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1、1,妊娠合并糖尿病,2,分类,妊娠合并糖尿病包括两种情况，即妊娠前已有糖尿病（孕前糖尿病，PGDM）和妊娠后才发生或首次发现的糖尿病。后者又称妊娠期糖尿病。称GND（gestational diabetes mellitus）。,3,诊断,一、PGDM 符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。 1.妊娠前已诊断为糖尿病的患者。 2.妊娠前未进行过血糖监测的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。,4,（1）空腹血浆葡萄糖（FPG）7.0mmol/L。（2）75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），服糖后2h血糖11
2、.1mmol/L。 （3）伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖 11.1mmol/L。 （4）糖化血红蛋白6.5 % ，但不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查。GDM高危因素包括肥胖、一级亲属患2型糖尿病、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。,5,二、GDM GDM指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准如下： 1.推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PDGM或GDM的孕妇，在妊娠24-28周以及28周后首次就诊时行OGTT。 75gOGTT方法：OGTT前禁食至少8小时，
3、试验前连续3天正常饮食，即每日进食碳水化合物不,6,少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取孕妇服糖前几服糖后1、2h静脉血，放入含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。75gOGTT的诊断标准：服糖前及服糖后1、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。 2.孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首先检查FPG。FPG5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；,7,FPG4.4mmol/L，发生GDM可能性极小，可以
4、暂时不行OGTT；FPG4.4mmol/L且5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。 3.孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。 4.妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤其妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。 5.未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。,8,母儿并发症,糖尿病孕妇病情未控制良好时受孕，可致糖尿病性肾病、视网膜病、心肌梗塞、脑血栓、高血压、羊水过多与尿路感染糖尿病孕妇预后与糖尿病病情有关，随糖尿病分级进展，预后更差，尤其是并发肾、心血管等血管
5、并发症时,9,妊娠对糖尿病肾病影响,妊娠可加速本病恶化：肾小球滤过率增加；蛋白摄量增多；加速高血压并发症发生并加重 糖尿病性肾病本身就是呈进行性进展疾病，即使未孕，肾功能也会逐渐恶化 尽管糖尿病代谢控制良好可减缓肾病进展，多数 意见仍不支持患本病妇女妊娠,10,糖尿病视网膜病,1型糖尿病孕妇近1/3并发隐匿或增生型视网膜病；孕初诊断非进展性视网膜病中，约4%进展为增生型 妊娠加速本病进展的危险因素:孕期的高血凝状态;并发先兆子痫致全身小动脉痉挛与周围血管阻力增加;糖尿病性微血管病变加重;胎盘分泌各种抗胰岛素激素和肾素、血管紧张素分泌量增加,11,处 理,出现增生型视网膜病孕妇可致母儿产生不良结
6、局，不能受孕或孕后应终止妊娠 计划尽早妊娠可减少本并发症发生率；隐匿性病变不是妊娠禁忌症 孕前作仔细眼科检查，必要时作荧光素血管造影，但孕期禁忌 增生型病变孕前已作光凝术者，孕期受累者视力丧失率可降低50%，孕后无进展，可妊娠或继续妊娠,12,围产儿并发症,多见于孕前糖尿病孕妇；除先天畸形儿外，围产儿发生率也多见于GDM与GIGT 围产儿预后与孕前至孕期的代谢控制程度有关；更与并发血管病变相关，如已发生则预后更差 糖尿病治疗与产前监护技术进展，近代孕妇与围产儿死亡率（除先畸儿）已接近正常孕妇；但围产儿发病率仍较常见,13,围产儿并发症,先天性畸形儿 巨大儿 死胎 新生儿低血糖、低钙、镁血症、高
7、胆红素血症与红细胞增多症、肺透明膜变发生率增加 小样儿，新生儿肥大性心脏病、自然流产与早产和日后肥胖症、糖尿病及智力行为发育受损发生率也增加,14,妊娠期糖尿病（GDM ）,孕后初次发生或诊断不同程度碳水化合物耐受差的一类暂时性糖尿病 只有在胰岛细胞严重受损并呈严重胰岛素抵抗下，才致少数孕妇发生GDM 多数GDM者病情可逆，产后可迅速消失，碳水化合物代谢能力复达孕前状态 孕前已存在，孕后才暴露的糖耐量减退不应列入GDM，但实际鉴别极为困难 产后一年未能复达正常者，应重新分类,15,GDM高危因素,糖尿病家族史，尤其是一级亲属，以母亲为主 妊娠年龄30岁 肥胖：实际体重在标准体重120以上或BM
8、I27kg/m2 有原因不明的反复流产、死胎、死产史 本次妊娠羊水过多与胎儿偏大 有多饮、多尿、多食症状 皮肤感染及霉菌性阴道炎且反复发作 空腹晨尿尿糖阳性者，尤其是在孕2428周检出者,16,GDM筛选,多数主张普筛 筛选期选择：孕2428周初筛，孕3234周复筛 评判标准：空腹口服葡萄糖50克后1小时，血糖值7.2(130mg/dl)可排除GDM；7.2mmol/L，则需做75g或100g葡萄糖3小时OGTT；急症者，可随时进行,17,GDM筛选措施(GCT)鉴别有无餐后高血糖能力较OGTT低。因为相对短周期的50g葡萄糖负荷难以反映出受激惹后的胰岛功能变化 75g与100g葡萄糖3小时O
9、GTT正确诊断GDM率相似，都可作为诊断依据 作OGTT前应过夜禁食8-14小时，此前3天不限制饮食和运动，测试期间静坐、不吸烟，可喝水,GDM诊断,18,GDM的OGTT诊断标准,确诊GDM，需OGTT 2项测值标准,19,妊娠期糖尿病的治疗,治疗目的是保证母体健康和胎儿发育正常 血糖应维持在正常水平，空腹血糖5.8mmol/L餐后2小时血糖6.7mmol/L, HbA1c6%;各地区应制定自己的OGTT正常水平 治疗过程中，应避免低血糖与酮症的发生,20,营养治疗(一),为供给孕妇及胎儿充足的营养，要合理控制总热量。 妊娠全过程分为三个时期，妊1期是13月，妊2期是46个月，妊3期是79个
10、月 妊1期的热量摄取与孕前相同。妊2期开始，按其孕前理想体重给予38Kcal/kg/日的热量 即使肥胖妇女发生妊娠糖尿病，也不考虑在妊娠期降体重。妊娠期的体重增加不宜超过12kg。,21,营养治疗(二),碳水化合物摄取量每日200300g，碳水化合物过少易发生酮症。 在原有蛋白质摄取量基础上，增加1525g/日(其中优质蛋白质至少占1/3) 。 鼓励孕妇多食用绿色新鲜蔬菜，以补充维生 素；及食用猪肝、猪血制品以补充铁；并注 意食用含碘食物。 全天总热量应分56次进餐，少量多餐有助 于稳定控制血糖，减少餐后高血糖及餐前低 血糖的机会,22,运动治疗,适量运动，适用于GDM和2型糖尿病孕妇强调运动
11、安全性注意个体化,23,胰岛素治疗,孕妇的血糖不能维持在正常范围时，应予以胰岛素治疗 胰岛素制剂宜选用基因重组人胰岛素，短效人胰岛素每日注射34次。必要时睡前增加一次中效胰岛素以控制凌晨高血糖 口服降糖药不可使用,24,GDM胰岛素治疗原则与非孕糖尿病区别,GDM者餐后高血糖远较FPG多见，宜以中、短效剂联合治疗 孕30周前代谢尚不稳定，胰岛素分泌量及对胰岛素敏感度均下降，故胰岛素需量增加，且频测血糖校正剂量是必要的；孕30周后糖代谢趋于稳定，胰岛素需量相对一致 产后3-7天停用中效胰岛素制剂 分娩后，胰岛素用量应偏小至不用 孕期不采用长效胰岛素,25,血糖监测,由于妊娠期妇女的肾糖阈是降低的
12、，即使 在血糖正常的情况下，尿糖也会出现阳性，所以尿糖检验不能做为观测指标，应检测血糖了解病情，及时调整治疗 血糖检验可以到医院检查，也可由病人使用血糖仪，自行检查并记录 监测餐后1小时血糖值较餐前更为优越,26,门诊随访,妊娠糖尿病孕妇必须定期到产科门诊检查，包括检查妊娠高血压，妊3 期作B 超检查胎儿大小，以确定是否需要准备剖腹产 妊娠糖尿病孕妇还必须每12 周到糖尿病门诊检查血糖，调整胰岛素剂量，并给予膳食指导,27,产后观察,绝大多数妊娠糖尿病在分娩后即可停用胰岛素，仅个别病人尚需少量胰岛素 产后68周作75g 葡萄糖耐量试验以明确糖尿病诊断 约2 为2型糖尿病，8 为糖耐量低减，60
13、 70 糖耐量正常 经过长期观察将会发现更多的2 型糖尿病 北京协和医院内分泌科曾对30例妊娠糖尿病随访20年，发现其中2 型糖尿病25例，OGTT正常3 例，失访2例 产后适当控制饮食，避免肥胖是预防或推迟2型糖尿 病发生的基本措施。,28,GDM产后 教育,明确维持合适体重和每年测一次OGTT重要性 出现高血糖即应就医 维持孕晚期施行的饮食计划，满足哺乳所需 鼓励母乳喂养 低剂量口服避孕药对GDM史者避孕是安全有效的 慎用不利糖代谢药物,29,糖尿病妇女计划受孕前措施,全面评估有无血管并发症 改口服降糖剂为胰岛素治疗 调整饮食控制 掌握自我监护、处理糖尿病的知识与操作 控制良好者终止避孕并
14、测BBT以明确受孕期 计划受孕前3个月停服避孕药，以工具避孕代之 无特殊指征，早孕期避免超声波检查,30,生育能力与自然流产,代谢控制良好、无并发症的糖尿病妇女生育力正常 血糖控制良好的糖尿病孕妇自然流产率与非糖尿病孕妇相似 早孕期HbA1c水平明显升高时自然流产率显著升高,31,糖尿病遗传,1型糖尿病的父母，均有遗传给子代的可能性，约2%6%2型糖尿病孕妇子代患糖尿病率不清，与种族，肥胖等相关不禁止糖尿病妇女妊娠,32,先天性畸形儿,孕前与早孕期血糖控制良好可明显降低先畸儿率；但不能绝对保证出生一个完全健康儿 血糖控制差者，如HbA1C于早孕期明显增高，先畸儿率1025% 疑及先畸儿，作血、羊水AFP和羊水AChE分析明确有否先天性开放性缺陷儿 B超和彩超可预检骨、中枢神经系、心血管及肾等畸形；尚无诊断符合率100%措施,33,孕前至整个孕期，每一糖尿病育龄妇女参与咨询、培训与指导，是降低孕后母儿近远期并发症率的重要措施 多学科联合指导、教育、宣传与培训的重要性 调动病员积极参与、配合孕前、后、临产、分娩、产后和长期随访中各种治疗计划的重要性,
