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1、颅内动脉瘤病人的护理,董景彦,定义,颅内动脉瘤是由于脑动脉局部异常改变，导致动脉内腔局部扩张，所产生的血管壁的瘤样突起。,发病机制,1.先天因素 最为多见，占80%-90%,大多呈囊状。多发生在脑地动脉环的动脉分叉处，此处于动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。 2.后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%-18% 3.感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%-2.0% 4.外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占0.5%左右 瘤。,发病机制,除上述各原因外，还有一个共同的因素是血流动力学的冲击。动脉壁在上述先天因素、动脉硬化、感染或外伤等破坏的基础上，加上血流的冲击是动
2、脉瘤形成的原因。在临床上有时可见到下列情况发展成动脉瘤：残余的动脉瘤蒂：即夹闭动脉瘤时剩下一小部分薄壁。动脉分叉处的膨隆：如颈内动脉-后交通支交界处的膨隆。动脉壁的一部分向外突出。这些可在210年演变成动脉,分类,五类,载瘤动脉,小型动脉瘤,一般型动脉瘤,大型动脉瘤,巨型动脉瘤,0.5cm,1.5cm,2.5cm,分 类,分类,颈内动脉系统90%-前交通动脉瘤、后交通动脉瘤、中动脉瘤。椎基底动脉系统动脉瘤10%-椎动脉瘤、基底动脉瘤、大脑后动脉瘤,囊状动脉瘤,梭形动脉瘤,Hunt及Hess将颅内动脉瘤病人按照手术的危险性分为五级：,级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。 级：中度至重度头痛，颈强
3、直，除有脑神经麻痹外，无其他神经功能缺失。 颅内动脉瘤 级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。 级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质强直及自主神经系统功能障碍。 级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。,好发部,1.前循环（90%） 后交通动脉 前交通动脉 大脑中动脉 2.后循环（10%） 椎动脉 基底动脉 大脑后动脉位,相关病理,多呈囊性、球形，瘤壁极薄，仅存内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失，顶部最薄弱破裂后3周内以纤维素网为主形成新壁，较稀疏、缺乏韧性,临床表现,1.颅内出血2.脑缺血及脑动脉痉挛3.局灶体征,颅内出血,1.剧烈头痛2.恶心呕吐3.癫痫发作4.
4、脑膜刺激征5.意识障碍6.枕部病变可出现眩晕，复视，共济失调,局灶体征,1.动眼神经麻痹：颈内动脉-后交通动脉瘤、大脑后动脉瘤,动眼神经麻痹表现为病侧眼睑下垂，眼球外展，瞳孔扩大，光反射消失等，常为不完全性麻痹，其中以眼睑下垂最突出，而瞳孔改变可较轻，颈内动脉动脉瘤，基底动脉动脉瘤常压迫三叉神经后根及半月节而产生三叉神经症状，其中以三叉神经第1支受累最常见，发生率为10%;表现为同侧面部阵发性疼痛及面部浅感觉减退，同侧角膜反射减退或消失，同侧嚼肌无力，肌肉萎缩，张口下颌偏向病侧等，基底动脉动脉瘤最容易引起三叉神经痛的症状，在少数病人中，可以出现三叉神经麻痹的表现。,局灶体征,2. 视力视野障碍
5、：前交通动脉瘤造成一侧鼻侧偏盲或同向性偏盲，大脑后动脉动脉瘤可因破裂出血累及视辐射及枕叶皮质，而产生同向性偏盲或出现幻视等，由于在动脉瘤破裂出血时病人常伴有意识障碍故不易查出上述视觉症状，因此临床上这些视觉症状的定位诊断意义不大,局灶体征,3.肢体偏瘫、失语：大脑中动脉瘤出血早期出现一侧或双侧下肢短暂轻瘫，常为一侧或双侧大脑前动脉痉挛，提示为前交通动脉动脉瘤，在少数病例中(0.3%)可于病侧听到颅内杂音，一般都很轻，压迫同侧颈动脉时杂音消失。,脑缺血及脑动脉痉挛,1.多出血后315天2.血管活性物质使其痉挛收缩3.多在瘤动脉附近4.广泛性血管痉挛可致脑梗死,辅助检查,1.CT2.MRI3.脑血
6、管造影(必检方法）,治疗方式,1. 保 守 治 疗 2.开 颅 手 术 治 疗 3.血管内介入治疗,保守治疗,1.防止再出血2. 控制动脉痉挛,保守治疗,1.绝对卧床休息，减少环境刺激2.有效控制并维持血压3. 避免引起胸腹压增高4.防治血管痉挛5.镇静药物6.支持治疗,动脉瘤颈夹闭术,载瘤动脉近端闭塞术,动脉瘤孤立术,动脉瘤壁加固术,开颅手术治疗,苏州大学附属第二医院,血管内介入治疗,1.囊性动脉瘤-电解可脱弹簧圈栓塞法 2.巨大动脉瘤-可脱性球囊导管栓塞法 3.宽颈动脉瘤-专用支架结合弹簧圈栓塞法,一般护理,1.病情观察 （1) 神志瞳孔、生命体征(2) 肢体活动 （3）癫痫 （4）不适主
7、诉 2.预防再出血 （1）避免各种不良刺激 （2）准确合理用药,术后护理,1.病情观察 2.三高疗法及护理 维持血压、高血容量、高血液稀释 血压控制在140-16080-90mmHg CVP控制在12-15cmH20 适当增加静脉输液量,术后护理,3.引流管护理 妥善固定，保持引流通畅 观察引流液色、质、量 控制引流速度及量 监测脑脊液常规、生化,术后护理,4.用药护理 抗血管痉挛药物 监测药物反应 5.心理护理 环境安静 情绪稳定,DSA术后护理,1.局部伤口敷料2.患侧足背末梢血运3.穿刺处沙袋压迫6小时4.患肢制动24小时5.平卧24小时,护理诊断,1.疼痛：头痛 与颅内高压，血液刺激脑
8、膜或继发性闹血管痉挛有关 2.脑组织灌注异常：与颅内压增高有关 3.恐惧：与担心再出血，开颅手术及疾病预后有关 4.知识缺乏：缺乏疾病相关知识及DSA检查与手术的相关知识 5.生活自理缺陷：与需长期卧床有关,护理诊断,6.有出血的危险：与脑血管造影术后，动脉穿刺部位按压时间短，过早活动有关 7.体温过高：与颅内出血感染，引流管放置有关 8.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，体温高汗液刺激有关,护理诊断,头痛 与颅内高压，血液刺激脑膜或继发性闹血管痉挛有关 目标 患者三天内主诉疼痛较前好转,护理措施,1、密切观察生命体征，神智，瞳孔的变化 2、提供安静舒适的环境，限制探视，预防感冒 3、心里护
9、理 4、评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状 5、分散病人的注意力，如：听音乐、深呼吸 6、选择正确的止痛方法 7、病情允许时可抬高床头15-30。,护理诊断,脑组织灌注异常：与颅内压增高有关 目标 患者住院期间脑组织灌注正常，未因颅内压增高造成脑组织的进一步损坏,护理措施,1、绝对卧床休息，保持病房安静 2、保持呼吸道通畅，氧气吸入 3、遵医嘱用药，观察用药的效果及不良反应 4、避免剧烈咳嗽和便秘，预防感冒 5、适当限制入液量,知识缺乏：缺乏疾病相关知识及DSA检查与手术的相关知识 目标 患者及家属三天内能够简单的说出疾病的相关知识及注意事项及DSA,手术的配合方法,护理措施 1、向患者及家
10、属讲解疾病的发生，发展及预后 2、安慰患者，保持情绪稳定 3、介绍DSA检查和手术的意义及注意事项 4、讲解限制探视，提供舒适安静环境的重要性,生活自理缺陷：与需长期卧床有关 目标 患者出院时能够生活部分自理,护理措施 1、做好心理护理，讲解绝对卧床的重要性 2、保持床单元整洁干燥，做好基础护理， 3、将物品放在易取出，待病情平稳时，鼓励病人自己拿取物品，刷牙洗脸，循序渐进,有出血的危险：与脑血管造影术后，动脉穿刺部位按压时间 短，过早活动有关 目标 患者术后24小时内腹股沟穿刺处未发生出血,护理措施 1、严密观察股动脉伤口敷料情况 2、拔管后按压局部伤口60分钟，沙袋压迫 3、密切观察双侧足
11、背动脉搏动，皮肤温度计末梢血运情况 4、嘱患者穿刺侧肢体伸直6-8小时，平稳6小时,体温过高：与颅内出血感染，引流管放置有关 目标 患者体温在一星期内降为正常,护理措施 1、严密监测生命体征的变化 2、选择合适的降温方法 3、降温半小时后应再测量体温并做好记录 4、及时更换潮湿的衣服，保持床单位清洁干燥 5、严格无菌操作，加强头部引流管及尿管的护理,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，体温高汗液刺激有关 目标 患者住院期间皮肤未破损,护理措施 1、保持床单位的清洁干燥，及时更换衣物 2、翻身时避免托、拉、拽，使用便盆时避免擦伤 3、定时翻身，按摩骨隆突出 4、加强营养支持,潜在并发症护理,1.
12、术后继发出血 神志瞳孔、生命体征 严格制动、保持血压在正常水平 遵医嘱使用脱水剂 观察引流液的色、质、量 动态观察CT变化,潜在并发症护理,2.继发性脑水肿 术后24d 持续吸氧，头高15-30 记录出入液量 保持呼吸道通畅 遵医嘱使用脱水剂,潜在并发症护理,3.脑血管痉挛 神志瞳孔、生命体征如病人头痛、偏瘫、失语等表现及时报告医生处理 遵医嘱予尼莫地坪 控制癫痫发作 保持呼吸道通畅 保持出入量平衡,潜在并发症护理,4.电解质紊乱 1、做好呕吐的护理 2、使用脱水剂会引起电解质紊乱，要注意观察，遵医嘱适当补偿钾钠 3、必要时记录24小时出入量，注意病人脱水症状及血电解质水平。,健康教育,1.合理饮食：宜选择低盐低脂，充足蛋白质及维生素的饮食，如多食谷类和鱼类，新鲜蔬菜，水果，少吃糖类和甜食，限制钠盐（6gd）和动物油的摄入，忌辛辣油炸食物。 2.避免诱因：指导患者尽量避免使血压骤然升高的各种因素，如保持情绪稳定和心态平衡，建立健康的生活方式，保证睡眠，适当运动，养成定时排便的习惯，保持大便通畅。 3.如有出院带药，讲解药物的名称，服用方法及注意事项。 4.指导患者注意休息，3-6个月后复查全脑血管造影。 5.如有不适，如头痛，呕吐，偏瘫等，及时就诊,谢谢！,Thank your attention!,
