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1、山西医科大学,病理学教研室,消化系统疾病,Liver cirrhosis,肝 硬 化, 概述 概念 分类, 乙肝是我国肝硬化和肝癌的主要病因，其次为丙肝 乙肝后性肝硬化，如合并HCV感染、酒精性肝病、黄 曲霉毒素感染，易发展成肝癌 肥胖亦是引起乙肝后肝硬化向肝癌发展的一个因素 30年间尸检中发现肝癌与肝硬化的伴发率高达84.6%,一、概述,概念,肝细胞弥漫变性坏死 纤维组织增生 肝细胞结节状再生,多种 原因,反复交错进行,肝小叶结构和血 液循环途径改建,肝脏变形变硬,（一）病因分类：4个 病毒肝炎性 酒精性 胆汁性 隐源性 （二）病理性分类：根据结节大小分 小结节型：35mm，1cm，大小均匀
2、一致，纤维间隔细 门脉性肝硬变 大结节型：13cm 大小结节混合型 不全分隔型,分类：两种,(3)我国的综合分类,分类,门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化 色素性肝硬化,门脉性肝硬化,一、病因 二、发病机制 三、病理变化 四、临床病理联系,Portal Cirrhosis,病毒性肝炎： 国内多见，多为乙型和丙型 慢性酒精中毒：欧美国家多见，60%70% 营养缺乏： 缺乏胆碱或蛋氨酸经脂肪 肝发展为肝硬化 毒物中毒： 砷、四氯化碳、黄磷等破坏肝组织,一、病因,二、发病机制,多种病因,肝细胞弥漫变性坏死,网状纤维塌陷融合 成纤维细胞增生 贮脂细胞,胶原纤维增生
3、,肝细胞结节状再生,肝小叶,分割、包绕、连接,肝小叶改建 血循环改建,反复进行,肝硬化（假小叶）,肝纤维化,病变基础：,肝细胞弥漫变性坏死,病变发展：,肝细胞广泛坏死后 肝细胞再生和间质增生,间质增生：,肝细胞再生：,成纤维细胞和贮脂细胞胶原纤维,网状纤维塌陷融合胶原纤维,发展,肝细胞结节状再生,三、 病变-镜下,1、 正常肝小叶结构破坏-假小叶形成,大小 不等 形态 圆形或椭圆形 中央V位置/数目 缺如 偏位或两个以上 肝细胞 排列紊乱 汇管区 可包绕在假小叶内 胆汁淤积 细小胆管、假胆管增生,三、 病变-镜下,2、 纤维间隔 包绕假小叶的纤维间隔宽窄比较一致，内有少量淋巴细胞和单核细胞浸润
4、，并可见小胆管增生。,图2：肝硬化,三、病变肉眼,1、 早、中期,体积正常或略增大，质地正常/稍硬,三、 病变肉眼,2 晚期,体积 缩小 重量 减轻 质地 变硬 表面 颗粒或小结节状,大小相仿0.1-0.5cm 被膜 增厚 切面 弥漫性圆形或类圆形结节 纤维间隔 较薄且均匀,小结,肝细胞弥漫变性坏死,实质和间质增生,假小叶形成和肝内纤维组织增生,肝功能不全,肝内血液循环被改建,门脉高压症,四、 临床与病理联系, 机理 肝内血管系统破坏及结构改建 表现,门脉高压症 门脉压力超过200mmH2O肝功能不全,肝脏的正常血流途径,门V,肝A,肝硬化时肝内血液循环变化示意图,小叶下V,小叶下V,假小叶和
5、肝实质纤维化,压迫,小叶下V、中央V和肝V窦,肝动脉血,-门静脉血,受阻,门静脉压,肝A与门V间形成异常吻合支,受阻,-门静脉-,（1）.门脉高压症形成的机制,原因: 假小叶压迫小叶下静脉（窦后阻塞）； 肝窦闭塞/窦周纤维化 门V回流 （窦性阻塞） 肝动脉小分支和门静脉小分支之间形成吻合, 压力高的动脉血流入门静脉，造成门脉高压（ 窦前阻塞）。, 脾肿大：慢性淤血性 胃肠道淤血、水肿 腹水：肝硬化最突出的临床表现(见后） 侧支循环形成：对门脉高压症有特征性价值（见后）,（2）.门脉高压症表现,侧支循环的形成食管下段静脉丛曲张大呕血 脐周及腹壁静脉丛曲张海蛇头直肠静脉丛曲张便血, 门V高压 门V
6、系统的毛细血管流体静压升高 低蛋白血症肝功能不全 血浆胶体渗透压降低 醛固酮、抗利尿激素灭活减少肝功能不全 水、钠潴留,腹水原因,门-体静脉间吻合 侧支循环形成,食管下段V丛曲张：,破裂大出血-常见死亡原因,侧支循环形成的表现,脐周V丛曲张 “海蛇头”,侧支循环形成的表现, 原因 肝实质长期破坏 表现 蛋白合成障碍：低蛋白、白/球 雌激素灭活功能下降表现 （见后）男性：睾丸萎缩 男子乳腺发育症 女性：月经紊乱、不孕。蜘蛛状血管痣，肝掌(体表小动脉扩张) 肝细胞性黄疸 晚期 肝内胆管阻塞及肝细胞坏死 出血倾向：凝血因子合成减少 肝性脑病（肝昏迷）：氨中毒、假性神经递质,2.肝功能不全的表现,男性
7、乳房发育 肝掌(liver palms),蜘蛛痣（spider nevi)蜘蛛痣沿上腔静脉引流的区域分布，乳头以上胸、颈、脸、上肢。由小动脉为中心，向四周呈辐射状的毛细血管组成，形似蜘蛛。,蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌与肝功有关，随着肝功改善，雌激素水平下降而减少、减轻。,代偿 相对稳定-可持续较长时间 恶化 死亡 肝功能衰竭 消化道大出血 肝癌及感染, 结局,Postnecrotic Cirrhosis,坏死后性肝硬化,发病基础：是肝实质受到严重损害，大片肝细胞坏死，而后肝细胞结节状再生和纤维组织大量而且不均一增生的结果。大结节型、大小结节混合型。 病因 多乙丙型亚急性重型肝炎 慢性肝炎反复发
8、作且坏死严重时 中毒性肝坏死,病变变化（与门脉性肝硬变的不同点） 肝体积缩小,变形，以左叶萎缩明显为重 结节较大，大小不等 切面纤维间隔增宽，且厚薄不均 肝细胞坏死较重，肝功障碍明显，门脉高压症不明显 病程短，癌变率高,胆汁性肝硬化,少见，由胆管阻塞、胆汁淤积而引起的肝硬化。分继发性与原发性，后者更少见。,1.继发性肝硬化,病因主要胆管系统的阻塞：胆石、肿瘤等对肝外胆道的压迫引起狭窄或闭塞。胆道系统完全闭塞6个月可引发此型肝硬化。 病理变化 肉眼 ：肝体积增大、硬度中等，呈深绿色或绿褐色；表面：光滑或细颗粒状；切面：结节较小，结节间纤维间隔细。,镜下 （1）肝细胞胞浆内胆色素沉积，肝细胞变性坏
9、死：肿大、胞浆疏松呈网状、核消失，称网状或羽毛状坏死。（2）毛细胆管淤胆、胆栓形成。坏死区胆管破裂，胆汁外溢出，形成“胆汁湖”。汇管区胆管扩张及小胆管增生。,（3）纤维组织增生及小叶的改建比门脉性、坏死后性肝硬化都轻； （4）伴胆道感染时，汇管区和增生的纤维组织内有多量中性粒细胞浸润甚微脓肿形成。,2.原发性肝硬化,很少见，原因未明，一般认为是一种自身免疫病。病变主要为肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏性炎症，有长期持续性肝内胆汁淤积，最终演变为再生结节不明显性肝硬化。 病理变化 肉眼 肝体积明显增大； 镜下,（1）早期：汇管区小叶间胆管上皮细胞变性及坏死，淋巴细胞浸润；（2）后期：有小胆管破坏及纤维组织增生并出现淤胆现象；汇管区增生的纤维组织侵入肝小叶形成间隔分割小叶最终发展成肝硬化。,结束！,薄而均匀的纤维间隔呈星芒 状伸向周边肝组织内,汇管区炎细胞浸润带,纤维间隔-镜下特点,
