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1、体查：囗唇、指甲轻度紫绀，血压正常，心脏听诊：心率80次/分，律齐，于胸骨左缘第3-4肋间可闻-级收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音亢进。双肺正常。超声诊断：室间隔缺损伴肺动脉高压。请问如何处理？,患者，女，25岁，因停经50天，感心慌胸闷在当地医院诊断为“先天性心脏病并早孕“。特来我院咨询能否继续妊娠。,妊娠合并心脏病 (Pregnancy complicated heart disease),中南大学湘雅二医院妇产科 邓娅莉,1、妊娠合并心脏病是产科中严重合并症，我国发生率为1.06%,死亡 率为0.73%,为孕产妇死亡的重要原因之一，居第二位 ,居非直接产科 死因首位。 2、孕妇主要死亡原因为
2、心衰和感染。 3、加强孕期保健可降低心衰发生率和孕产妇死亡率。,先心病 占35%-50% 居首位 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病 围产期心肌病 心肌炎 各种心律失常 贫血性心脏病,正常心脏的血流示意图,先天性心脏病,房间隔缺损,房间隔缺损血液循环示意图,房间隔缺损,房间隔缺损面积2cm2宜在孕前手术矫治,肺循环阻力 右向左分流 艾森曼格综合征 持久性青紫,室间隔缺损血液循环示意图,室间隔缺损,室间隔缺损面积1.25cm2 既往无心衰、无其他并发症者很少发生心衰 室间隔缺损较大宜在孕前手术矫治,室间隔缺损,动脉导管未闭,右心室血流,肺动脉,肺血流量,动脉导管未闭血液循环示意图,主动脉,体
3、循环供血,舒张压 脉压,肺动脉高压,艾森曼格综合征,差异性紫绀 右心室肥大,左房左室扩大,未闭动脉导管口径较小、肺动脉压正常者 妊娠期无症状，可继续至妊娠足月。 较大分流的动脉导管未闭，已有肺动脉高压或有右向左分流者建议不宜妊娠。,动脉导管未闭,法洛四联症,室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨、右心室肥厚,右向左分流型先心病患者在妊娠期孕妇和胎儿的死亡率可高达3050%，此类心脏病妇女不宜妊娠。,右向左分流型心脏病,无分流型先天性心脏病,肺动脉口狭窄轻度可妊娠、分娩重度不宜妊娠,主动脉口缩窄 常伴有其他心血管畸形，预后差，死亡率3.59%,马方综合征妊娠时死亡率450%，应劝其避孕,风湿性心脏病
4、 1、 二尖瓣狭窄(MS),妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量,血流受阻,左房 左室 肺血管阻力，造成急性肺水肿,风湿性心脏病2、二尖瓣关闭不全 (MI) 妊娠期外周阻力下降 二尖瓣反流程度减轻 单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥,风湿性心脏病3、 主动脉瓣狭窄 (AVS) 重型可发生肺水肿和低排量性心功能衰竭4、主动脉瓣关闭不全 (AI) 重型AI可发生左心衰，易合并细菌性心内膜炎,主动脉瓣关闭不全,妊娠期高血压疾病性心脏病,妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰为主的全身衰竭； 心肌供血不足、心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型血液粘度，加重供血不足或合
5、并重度贫血出现心衰； 易误诊为上感和支气管炎，早期诊断极为重要； 病因消除后多能恢复。,围产期心肌病,既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 ； 临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等； 心脏扩大，心缩力、射血功能； ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常; 一部分因心衰、肺梗死、心律失常而死亡； 病因尚不十分清楚。,心肌炎,可发生于妊娠任何阶段，病因主要是病毒感染； 常有发热、咽痛、咳嗽之后出现心悸、胸痛、呼吸困难； 与发热不平行的心动过速、心脏扩大、ST段及T波异常改变和各种心律失常； 白细胞增高，C-反应蛋白增加，发病3周后血清抗体都增高4倍
6、 病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。,1、血容量 3045%（孕6周产后6周） 2、心排出量 3050% 3、心率（增加10次/分） 4、心肌耗氧量 5、心脏位置的改变（向左向上移位） 6、大血管轻度扭曲，心脏容量 7、心肌轻度肥大，心脏杂音,妊娠期心血管系统的变化,第一产程对心脏的影响,第二产程对心脏的影响,腹壁肌、 骨髂肌收缩,内脏血液,肺循环阻力增高右向左分流,回心血液减少,回心血液增加,第三产程对心脏的影响,心衰,内脏瘀血,产褥期,血液大量进入体循环,体循环负荷,心脏负担,心脏病孕妇发生心衰最危险的三个时期：1、妊娠 32 34 周及以后2、分娩期:心脏负担最重的时期3、产褥期:产后
7、3天内,妊娠期心脏病常见并发症,1、心力衰竭 2、亚急性感染性心内膜炎 3、缺氧和发绀 4、静脉栓塞和肺栓塞,1、心功能控制不良者影响胎儿发育 23倍2、心功能良好者，剖宫产机率高 3、心脏病药物对胎儿的潜在毒性4、遗传致胎儿先天性心脏病 5倍,妊娠合并心脏病及心衰的诊断同非孕期,1、舒张期杂音(DM) 或级以上收缩期杂音(SM)； 2、严重心律失常，心房颤动、扑动，AVB、舒张期奔马律 (DG)； 3、X-ray：心界扩大； 4、ECG：心肌受累、心律失常； 5、UCG(超声心动图)：左心室射 血分数，心脏大小，各部比例变化 瓣膜及血管变化,体征、辅助检查,体征、辅助检查,6、运动试验：6分
8、钟步行距离450米为轻度心力衰竭 7、NT-proBNP5000pg/ml短期死亡风险较高NT-proBNP1000pg/ml长期死亡风险较高,心功能代偿分级（NYHA分级）,根据患者主观症状分级级：一般活动无受限 级：一般活动稍受限 级：一般活动明显受限 级：失代偿、不能进行任何活动,心功能代偿分级（NYHA分级）,根据客观检查分A D级 （通过心电图、负荷试验、X线、超声心动图等）A级：无心血管病的客观依据 B级：客观上属轻度心血管病患者 C级：属中度心血管病患者 D级：属重度心血管病患者,妊娠合并心脏病的心功能分级同非孕期，其与决定可否妊娠、分娩时机、分娩方式及判断预后有关。,早期心衰诊
9、断,1、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气促 2、休息时心率110次/分，呼吸20次/分 3、夜间阵发性呼吸困难 4、肺底部出现少量持续湿罗音，咳嗽后不消失,1、妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机 2、可否妊娠的依据 3、妊娠各期处理 4、分娩方式 5、心脏手术问题,处理流程,处理原则1、减轻心脏负担2、 预防心衰3、治疗并发症,判断心脏病患者对妊娠的耐受能力:,评估的推荐时间 首选：孕前 次选：孕早期 无法控制，随时就诊随时评估 评估的目的：提前干预，降低风险的机会,判断心脏病患者对妊娠的耐受能力:能耐受妊娠,1、心脏病变较轻 2、心功能-级 3、无心衰及其它并发症，妊娠后经适当治疗估
10、计能承受妊娠和分娩的负担,1、心功能级或级以上 2、既往有心衰史 3、有中、重度肺动脉高压 4、有症状的心律失常和心肌梗死 5、短暂性脑缺血发作 6、肺水肿,不宜妊娠或尽早终止妊娠者,7.左室射血分数小于40%、二尖瓣面积30mmHg 8. 右向左分流先心病 9. 活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎、联合瓣膜病 10. 急性心肌炎 11. 围生期心脏病遗留心脏扩大 12. 年龄35以上，心脏病病程长,不宜妊娠或尽早终止妊娠者,1、妊娠12周以前人工流产 2、妊娠12周以上不宜引产 3、已发生心衰须在心衰控制后再终止妊娠 4、顽固性心衰为减轻心脏负担应与内科医生配合严格监护下行剖宫产,治疗性终
11、止妊娠,妊娠期处理,1、定期产前检查 2、心衰的早期预防-充分休息-高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重-早检查勤检查提前入院-控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防妊娠期高血压-早期心衰者药物治疗 3、心衰的治疗,1、出现任何合并症时 2、出现早期心衰 3、出现心衰 4、孕期经过顺利在妊娠36-38周前住院,住院治疗的指征,心衰的处理：原则同内科,严重心衰治疗无效边控制边紧急剖宫产减轻心脏负担挽救母亲生命,分娩方式的选择,阴道分娩,剖宫产,阴道分娩指征： 心功能级； 宫颈条件好 胎儿不大； 胎位正常,剖宫产指征：心功能级及级以上（心衰控制后剖宫产，顽固性心衰边控制心衰边剖宫产）产道条件不好；
12、胎儿大；4.产科指征,第一产程1、半卧位 2、面罩吸氧 3、镇静 4、注意BP、R、P、心律等一般情况 5、早期心衰诊断处理:西地兰 0.4mg+5%G.S20ml iv 慢速（根据情况）； 6、产程开始给抗生素至产后一周,第二产程 1、防止用力、屏气、加腹压 2、缩短产程，宫口开全助产,第三产程 1、压沙袋 2、防止产后出血 3、慎用子宫收缩剂，禁用麦角 4、注意输液速度和量 5、新生儿处理,1、产后 1-3 日，避免劳累防心衰 2、预防性应用抗菌素一周左右,无感染停药 3、镇静 4、心功能级以上者退乳 5、不宜妊娠者产后1周绝育术或剖宫产术中输卵管结扎 6、留院观察2周 7、心脏病手术问题,产褥期的处理,体查：囗唇、指甲轻度紫绀，血压正常，心脏听诊：心率80次/分，律齐，于胸骨左缘第3-4肋间可闻-级收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音亢进。双肺正常。超声诊断：室间隔缺损伴肺动脉高压。请问如何处理？,患者，女，25岁，因停经50天，感心慌胸闷在当地医院诊断为“先天性心脏病并早孕“。特来我院咨询能否继续妊娠。,风险评估的分级和干预措施,风险评估的分级和干预措施,风险评估的分级和干预措施,风险评估的分级和干预措施,THANKS,
