与呼吸衰竭课件

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1、1,ECMO与呼吸衰竭,山东省胸科医院 孙文青,2,3,3,First ECMO in World in 1971,4,4,Situation of ECMO in China,5,5,6,6,7,7,8,8,8,重症呼吸衰竭的治疗,原发病治疗 呼吸支持：保护性正压通气 小潮气量+合适PEEP+肺复张 俯卧位通气 其他治疗手段 液体控制 激素 药物：肺泡表面活性物质、NO,9,9,9,常规机械通气治疗重症呼吸衰竭,原发病诊治：难以开展介入性检查 气管镜、胸腔镜、开胸肺活检 难以改善难治性低氧 难以从根本上解决呼吸机相关性肺损伤 其他脏器功能不全的发生几率增加,10,10,10,ECMO治疗重症

2、呼吸衰竭,改善氧合与通气 肺休息 低气道压 低呼吸频率 低吸氧浓度 低温,11,11,11,11,ECMO,ExtraCorporeal MembraneOxygenation体外膜氧合器(ExtraCorporeal Life Support)(体外维生系统 ECLS),12,12,12,12,13,13,13,13,ECMO Type,VV - ECMO VA - ECMO,14,14,14,14,VV-ECMO,indication : for lung disease onlypurpose : to decrease ventilator setting (Prevent venti

3、lator induced lung injury),15,15,15,15,VA-ECMO,advantage :both lung & heart support,16,16,16,16,ECMO component,Pump（驱动泵） Oxygenator（氧合器） Gas flow meter（流量计） Heater（变温水箱） Monitor（监视器） Cannula（套管） Circuit（线路） ACT监测仪,17,17,17,17,VV-ECMO适应症,新生儿肺部疾患引起的呼吸衰竭 胎粪吸入性肺炎综合征 透明膜肺病 先天性膈疝 新生儿顽固性肺动脉高压 各种原因导致的、内科治疗无

4、效的严重ARDS 外伤性 感染性：病毒、细菌、吸入性肺炎 手术后 肺移植前后,18,18,18,18,成人V-V ECMO适应症,快进入标准： FiO2为1.0、PEEP5cmH2O，PaO250mmHg超过2小时 慢进入标准： FiO2为0.6、PEEP5cmH2O，PaO250mmHg超过2小时，最大限度的内科治疗超过48小时,19,19,19,19,成人V-V ECMO禁忌症,不可复性中枢神经系统损伤 多器官功能衰竭 严重慢性肺脏疾病（如严重COPD、慢性肺栓塞） 伴有重度预后不良性疾患（如终末期癌症） 颅内出血II级 免疫抑制性疾病 由于肝素涂层管路的运用，抗凝禁忌性疾病已不作为绝对禁

5、忌症,20,20,ECMO前充分评估,患者发病前状态？ 是否能自由活动 能否正常爬楼梯 是否需要家庭氧疗 老年人日常生活能否自理 癌症患者手术史、化疗史、骨髓移植史 心肺功能有无恢复可能性？呼吸衰竭的病因？ 细菌性（肺炎球菌、葡萄球菌）、非典型（军团菌、支原体）、病毒性肺炎（水痘、流感） 创伤、胰腺炎、脓毒败血症 哮喘、肺栓塞、Wegener肉芽肿 吸入性肺炎治疗效果一般较好 妊娠相关ARDS具有较低的生存率,21,21,ECMO前充分评估,呼吸机带管时间多久不宜行ECMO？ 高气道压/高吸入氧浓度7天10-14天 年龄 ECMO前需注意患者的肝肾功能 胆红素浓度过高对中空纤维具有破坏作用 支

6、持期间通常伴有红细胞破坏，会加剧肾脏损伤 患者家属充分知情同意 为什么进行ECMO及利弊 出现意外情况的紧急处理 运转时间长、花费巨大,22,22,Team Work,ICU,CPB,23,23,23,23,建立ECMO前准备,物品准备 离心泵 氧合器 动静脉插管 穿刺套盒 变温水箱 空氧混合器 ACT监测仪,24,24,24,24,ECMO建立,25,25,25,25,ECMO期间机械通气策略,最高吸气压：30cmHO2 通气量：5ml/kg PEEP：10cmHO2 呼吸频率：5-10次/分 吸呼比：2：1 FiO2：40%,26,26,26,26,ECMO更换,更换时机 机械性溶血 血浆

7、渗漏 氧合器交换功能变差 血栓形成 更换管路及膜肺充满极大风险,27,27,27,27,ECMO更换,溶血,渗漏,28,28,28,28,ECMO撤除,减低流量：最小流量40ml/kg.min 降低或关闭膜肺氧浓度 肺顺应性增加 血气指标良好,29,29,29,29,ARDS vs ECMO,Patients： 2009Australia and New Zealand 15个ICU中68例并发ARDS的甲型H1N1患者 2009.6.1-8.31 61例确诊甲流感 年龄：34.4（26.6-43.1）岁，34例男性。 最常见合并症是：肥胖34例（50），哮喘19例（28）和糖尿病10例（15

8、）， 怀孕6例（9），围产期4例 （6），3例儿童 （年龄15岁），没有老年病人（年龄65岁）接受ECMO治疗,JAMA. 2009;302(17):1888-1895,30,30,30,30,ARDS vs ECMO,在ECMO治疗前，临床医师给予ARDS的保护性治疗措施，例如，肺开放策略38例（67） 俯卧位通气12例（20），高频震荡通气 3例（5），吸入一氧化氮 20例（32），前列环素的使用14例（22） 总体而言，55例（81）病人接受了至少其中一项治疗 在ECMO治疗中出血 发生并发症37例（54），最常见的是： ECMO治疗导管出血15例（22），7例（10）胃肠道出血， 呼吸

9、道出血7例（10），阴道出血6 例（9）和6例（9）颅内出血,JAMA. 2009;302(17):1888-1895,31,ARDS vs ECMO,ECMO治疗前机械通气时间平均为2（1-5）天 机械通气前，平均呼吸频率，动脉血氧饱和度， 与肺泡氧分压分别为： 44（31-48）次/分，83（77-88）和53（47-60）mm Hg 在ECMO治疗开始前6小时，患者最低氧合指数为56（48-63），最低的pH值为7.2（7.17.3）， 最高的PaCO2 69（54-83）mm Hg，修正后急性肺损伤 评分为3.8（3.5-4.0） ECMO治疗前最高吸入氧浓度，呼气末正压，潮气量（每公

10、斤 体重），和气道峰压的平均值分别为： 1.0（1.0-1.0），18（15-20）cm H2O，5.6（4.6-6.7）mL/kg， 和36（33-38）cm H2O,JAMA. 2009;302(17):1888-1895,32,32,32,32,ARDS vs ECMO,平均机械通气时间为25（13-34） 天，存活组和死亡组分别为26（14-34）和14（7-29）天 ICU治疗时间和住院时间分别为 27（16-37）和39（23-47）天 Duration of ECMO: 10d (7-15d) Outcome: 48/68(71%) 转出ICU；32出院；16例仍住院治疗。14/

11、68(21%)死亡，6例仍在ICU, 2例仍进行ECMO治疗 有几个因素可能导致死亡率的下降： 首先，我们的患者年轻，ARDS是继发于病毒性肺炎，经ECMO治疗干预后的生存率较其他原因引起的ARDS高 ； 第二，ECMO治疗技术的改进（如肝素套管， 旋转泵，小的高效率的长效氧合器）,JAMA. 2009;302(17):1888-1895,33,33,34,34,180 例患者按1:1的比例随机分 入 ECMO组 或 常规治疗组 实际接受 ECMO 治疗者 68 例（75%） 入选标准 年龄在18-65岁之间 病情可逆的严重呼吸衰竭 Murray 评分大于或等于 3 分 高碳酸血症（pH 30

12、cmH2O，FiO20.8）应用大于7天 颅内出血 有应用肝素的禁忌 继续积极治疗有禁忌,35,35,6 个月内存活且无严重残障者 ECMO 组为 63%（57 / 90）， 而传统治疗组仅为 47%（41 / 87） （相对危险度 0.69; 95% 可信区间 0.05-0.97, p=0.03 ) CESAR 研究是目前第一篇证实了早期 ECMO 治疗能改善重症 ARDS 患者存活率的大规模、多中心的随机对照研究。,36,36,北京朝阳医院,2009年11月-2011年8月VV-ECMO 33例 男性23例，女性10例 年龄：40.014.4岁 体重：75.818.2kg 基础病：高血压1

13、1例，糖尿病3例，COPD 1例，手术史9例，近1月使用过激素10例,37,37,呼吸衰竭原因,重症肺炎：28例 弥漫性肺实质疾病：3例 AECOPD：1例 急性汞中毒：1例其中移植过渡：4例,38,38,病人资料,ECMO前应用有创通气时间90.1104.7小时 ECMO应用时间：8.910.0天 总有创通气时间：17.817.5天 住ICU时间：497564小时 总住院天数：25.323.9天 住ICU费用：280446281058元,39,39,临床转归,40,40,H1N1 ECMO病例,41,41,国内外H1N1病例ECMO时机比较,澳大利亚和新西兰：转运ECMO-72%（49/68

14、）可及时转运至ECMO中心-其中78%（38/49）在当地医院安装ECMO之后再转运至ECMO中心,42,42,广州呼研所,2010.6-2011.8 重症肺炎14例行VV-ECMO 转机时间：10-440小时 平均转机时间：166小时 结果：50%成功撤除ECMO,42,43,43,广州呼研所,病例一 转机14天，肺部情况好转 考虑第二天停机？没停周末 严重溶血多器官衰竭 病例二 纵膈肿瘤侵犯上腔静脉 术后3天ARDS，VV-ECMO三天停机 停机2天后肺部感染重新VV-ECMO 治愈出院,43,44,44,44,ECMO,山东省胸科医院共有5例V-V ECMO治疗。 男2例，女3例（孕妇）

15、。年龄24-57岁（24、25、57、57）。 其中，4例好转出院，1例死亡。 Before ECMO： PaO2/FIO2 56 (42-74), PEEP 15 (12-18) cmH2O 上机时间：10d(7-15d) 1例死于重症肺炎、侵袭性曲霉菌病、脓毒症、肝硬化、糖尿病、高血压、MODS。,45,45,阜外医院107例体外膜肺氧合并发症回顾分析,心肺血管病杂志，2010，29：296-300,46,46,病例1,郭某，女，25岁。 因咳嗽、咳痰1个月，伴发热、憋喘10余天，剖宫产术后9天于2011.1.28入院。 剖宫产术后3天突然出现抽搐、高热， 体温最高40.2，即转入ICU，

16、 先予无创呼吸机辅助通气， 5天前又予气管插管接呼吸机辅助呼吸， 床旁胸片示双肺片状阴影逐渐加重， 临床症状逐渐加重，经会诊， 转入我院。,47,47,入院情况,入院时呼吸机氧浓度75%，PEEP 15cmH2O，血气分析：PO2 46mmHg，PCO2 44mmHg，PH 7.36，乳酸5.6mmol/L。 血常规：WBC 18.45*109/L、N 94.0%、RBC 3.73*1012/L、PLT 198*109/L。 入院2小时立即行ECMO（机械通气6天）。,47,48,48,48,2011.1.22 无创通气,2011.1.27,49,49,2011.1.28 入院CT,50,50,2011.1.28入院CT,51,51,诊治经过,ECMO后呼吸机氧浓度立即降至40%，PEEP 6cmH2O，呼吸次数10次/分，血气分析：PO2 68mmHg，PCO2 25mmHg。,