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1、王笑民,附子临床应用,【名称】 ： 附子/附片/黑附子 /天雄 【分类】 ： 温里药 【功用】 ： 回阳救逆，温补脾肾散 寒 止痛/大辛大热，温阳逐寒/补火助阳，散寒除湿。 【性味】 ： 辛、甘、 大热、有毒 【归经】 ： 心、脾、肾,附子简介,临床常用附子,即将“断气”的危急重症。代表方剂为四逆汤（生附子、干姜、甘草）之类。,回阳：,附子加小青龙汤。,附子理中汤、附子泻心汤。,温上：,温中：,温经：,温下：,真武汤（前）、黄土汤（后） 。,麻黄附子细辛汤（筋）、桂枝附子汤（骨）。,补充生命活动的动能，气虚是能量不足，阳虚是能量严重的不足。,附子的作用,附子配伍举隅,附子配肉桂、干姜：,附子走
2、窜、干姜守中、肉桂引火。,附子配熟地：,真火、真阴共补。刚柔并济，动静结合，补而不腻，行而不散。,温通兼施，共下寒实。,附子配大黄：,附子配白芍：,附子配半夏：,阳虚有寒、络脉郁滞。,半夏反附子。阳气回，寒痰化，沉疴起，病邪除。,临床应用,李可：行走于缺医少药的山西农村。 创“破格救心汤”：附子30-200克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参10-30克，山萸肉60-120克，生龙牡各30克。 治心衰垂危病人：24小时最大用量超过500克。 “附子剧毒正是心衰救命仙丹”。 主要症状表现：四肢厥冷、喉间痰鸣、神识模糊、两便失禁、汗出如油、肢体浮肿、心动过速。,李可老中医的经验,一例晚期肺癌：冷汗
3、频频、四肢厥冷、喉间痰鸣、心率160次/分、面色潮红。 处方：黑附片60克、肉桂10克、山萸肉60克、生龙牡各30克、干姜30克、炙甘草60克。 用法：少量频服。 观察：汗止、潮红消退、心率降至110、四肢回暖。,肺癌心衰实践,晚期肺癌功能不足：气虚或阳气亏虚。 痰喘病人：常用小青龙或六君子，但是辨证用药常不知不觉将半夏、黑附片列入同一处方。 合并慢支、重症痰喘、兼有阳气不足的病人：除用半夏之外，必用附子助阳才能获得良效。,肺癌寒痰实践,肿瘤常见黄腻苔，辨证湿热内阻 常用的清热利湿方剂如六一散、三仁汤、平胃散、连朴饮、茵陈蒿汤、葛根芩连汤，难以奏效 先去有形之邪、后治无形之邪,顽固性黄腻苔,患
4、者，女，53岁，病历号：107475。 99年6月28日行左乳癌改良根治术，术后病理：左乳浸润性导管癌，腺管内有癌组织残留，肿瘤大小约3.51.21.5cm，左腋下淋巴结转移（8/11）。术后以TA方案辅助化疗并行局部放疗。 07年5月复查CT发现双肺转移，少量胸腔积液。07年5月至9月20日以泰索帝、希罗达化疗6周期。第5周期化疗后无明显不适，第6周期化疗后短期内（9月底）出现咳喘、腹胀逐渐加重，10月中旬出现双下肢浮肿且迅速加重，皮肤有水泡生成。 07年10月26日入院时：神疲、乏力、自汗、面色苍白，一般情况差，纳食可，偶有咳嗽，痰色白、量少、胸闷、心悸，气喘，腹胀，无法平卧，无发热，大便
5、不成形，排气少，小便量少，色黄，双下肢腹股沟以下可凹性浮肿，双下肢皮肤破损、伴淡黄色液体渗出250ML左右/日，活动受限。舌暗淡、少苔、脉沉迟无力。 辅助检查：血ALB 25.4g/L，BUN5.8mmol/l，Cr66umol/l。双下肢彩超：皮下水肿，未见血栓。胸水B超：双侧胸腔积液左侧水深11cm，右侧水深10cm。扇扫：心包大量积液。双下肢破溃处分泌物细菌培养：鲍曼不动杆菌。胸CT：心包膜增厚。西医诊断：左乳浸润性导管癌术后 双肺转移 多浆膜腔积液。 中医诊断：乳岩、水肿,乳癌阳虚水肿,茯苓20g,处方,泽兰 15g,泽泻15g,黄芪40g,干姜20g,黑附片40g,肉桂10g,白术2
6、0g,麻黄10g,桂枝10g,甘草10g,白芍15g,胸腔积液、心包积液减少，咳喘、胸闷、腹胀缓解，可平卧，双下肢浮肿减轻，下肢创面不愈合。 针对下肢破溃创面局部使用微波热疗：微波频率915MHz，辐射器距疮面35cm，每1次，每次30min，微波治疗功率为 100W 。使用热疗两周后大部分创面愈合，双下肢渗液消失 。,四周以后,破溃处结痂，双下肢无浮肿，胸水完全消失，无咳喘，正常活动，出院。,继续用药三周,双下肢无浮肿，双下肢原破溃处结痂留有色素沉着斑，皮肤弹性正常； 心功能正常； CT：肺内病灶稳定，心包膜增厚同前，未见胸腔积液及心包积液； 腹B超未见腹水； 血ALB41.9g/L；妇科肿
7、标正常；KPS：90分。,一年后随访,自觉畏寒 四肢冷 生冷致泻 水肿或体腔积液 慢支持久反复 上盛下虚,我的体会,张仲景：生者用于回阳救逆，炮者用于温经扶阳、散寒除湿，一般用13枚。仲景时代附子每枚平均重约40g左右，13枚即合现制40120g。但本草书籍以1.5g为起点，9g为最高量。 中药大辞典煎汤内服剂量为39g。 中国药典规定剂量为315g。 现代：炮附子6-250g。,附子的用量,最好用药罐或砂锅，如果容量不够，亦可用洁净的铝锅。 开水煮附子。 常规剂量的黑、白附子：煎煮12 h 。 盐附子、乌头、大剂量用药：煎煮23 h ，取出少许放在嘴里嚼一下，如果不感到麻口，就可加入其他药物
8、同煎。 盛药容器：干燥、勿沾冷水。 服药前后：勿进生冷及酸涩食品，勿当风受凉，忌酒。 少量频服，中病即止。 因时、因地、因人。,安全用药要领,用药禁忌,脉实数或洪大、高热、内热外寒、真热假寒的阴虚和热证患者应忌用； 房室传导阻滞患者及孕妇应禁用； 年老体弱、心功能减退及肝肾功能不全者应慎用。,是药三分毒：减轻症状为药理作用，产生新的症状为毒性作用。 附子药理剂量与中毒剂量接近，因此认为毒性较大。 发作时间：服药后10分钟至3小时内出现症状，亦有在服药后立即发生或3天后发生的。 主要症状：首先感到唇舌辛辣、灼热、继而发痒麻木，从指尖逐渐蔓延至四肢及全身，痛觉减弱或消失，感到头昏眼花、恶心呕吐、流
9、涎、腹痛腹泻、肠鸣音亢进。严重心律失常导致心动能不全，甚至发生阿斯综合症。,附子中毒表现,乌头碱对各种神精末稍及中枢先兴奋后麻痹。,致死量：乌头酊2毫升， 乌头碱2毫克。,毒性物质基础,中毒抢救,消化道排毒：早期应尽快催吐导泻。 吸附中和毒素：灌入通用解毒剂20g，或混入水中的药用炭20g。 肾脏排泄：静脉输入高渗或等渗葡萄糖注射液。 阿托品对抗：每4小时皮下注射或肌肉注射硫酸阿托品12mg，总量45mg。需要时可延长使用。 抗心律失常：在心电图监测下，依其心律失常的性质选择用药，采取相应措施。 对症治疗：如呼吸抑制给呼吸兴奋剂，但对于病人伴有血压下降者，通过纠正其心律及补液等一般即能恢复正常，不必多用升压药，以防心律失常复发。 中药：生大黄、防风、黑小豆、甘草各30克，蜂蜜150克煎汤送服生绿豆粉30克。,谢谢,
