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1、,赣南医学院附属医院超声医学教研室 主讲人：肖文胜,胃肠超声检查,胃肠道的超声诊断因受肠管内气体的影响，除特殊病例外，从体表探测常得不到满意的声像图。近年来应用超声显像剂可提高胃肠道超声图像的清晰度，使胃肠道的超声诊断水平有所提高。从体表进行超声扫查，对胃肠道病变部位的诊断不如X 线钡餐检查和内镜检查。,第十三章 胃 肠,X 线和内镜检查对胃肠道粘膜病变的诊断是较好的方法，但对病变内部浸润深度，向胃肠道外的增长，病变和周围邻近脏器的关系，以及有无淋巴结转移等诊断是困难的。故超声波探测确能补充其不足。胃肠道超声诊断的目的是探测病灶内部的改变和周围脏器有无转移，而不是发现和诊断病变。,胃 肠,近几
2、年来在国外较多地应用超声内镜诊断胃肠道疾病，它既可进行肉眼观察病变形态，钳取病变组织进行病理检查和组织学诊断，又能进行超声探测。它不仅可诊断胃肠道疾病，又可判断肿瘤的浸润深度和肿瘤能否被切除，有助于制定手术方案并可判断疾病预后。,胃 肠,胃肠超声的应用范围：,【教学目的与要求】 (一)掌 握 胃肠道超声解剖的特征。 (二)熟 悉 正常胃肠管壁的超声层状构造。 (三)了 解 胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠解剖生理。,第一节 胃肠道的超声解剖,胃是消化道中最膨大的脏器，容量约1400ml，其个体差异较大。胃的人口为贲门，出口为幽门。胃可分为胃底部、胃体部和幽门部。贲门平面以上为胃底，以下为胃体，胃
3、小弯低点处称角切迹。自角切迹对胃大弯侧划一直线，分为胃体及幽门部。幽门部胃大弯侧有一中间沟，将幽门部分为幽门窦和幽门管。贲门位于第 11胸椎与第6、7肋软骨之间胸骨左缘的高度。幽门位于第12胸椎右侧，胃底部可向上突到左侧5肋骨的高度。,一、胃肠道超声解剖的特征,十二指肠相当于脐的部分，位于第 13腰椎水平。十二指肠上部在门静脉、胆总管、胃和十二指肠动脉的前方通过，下行部在椎体右侧沿胰头部向下，升部在肠系膜上动、静脉前方。空、回肠由肠系膜连结于腹后壁。回盲部是回肠和盲肠的移行部，易发生各种肿瘤性病变，是超声检测的重点部位。,胃肠道超声解剖的特征,胃肠道的超声解剖与肝、胆、胰腺、肾、脾，最明显的不
4、同是其在腹腔内处于游离状态，因而脏器的定位诊断有很大困难。 食管下段、十二指肠(包括球部、降部和上升段)、升结肠、降结肠和直肠等部位是固定的，超声波探测进行脏器诊断没有困难。沿着固定的肠管进行追踪扫查，对腹腔内游离的部分肠管，在一定程度上也可以判定其部位。,胃肠道超声解剖的特征是：,消化管的固定部位,胃肠道的部位，可根据其周围邻近脏器的位置进行判断，例如胃小弯有肝左叶被复，胃大弯邻接横结肠，胃前壁右侧有肝左叶和方形叶，左侧有膈肌和前腹壁被复。胃后壁与膈肌腰椎部或胰腺邻接。胃底部的邻近有肾上腺、胰腺、脾和左肾。通过扫查肝、脾、胰腺和上腹部大血管，可以判定胃的位置。根据肾、脾的位置可以判断结肠的部
5、位；根据前列腺、精囊、子宫、阴道等周围脏器，可认定直肠的部位。,超声扫查正常胃壁和肠管壁，在声像图上可描出 5层构造。从胃壁或肠管壁内腔侧向外第 1层为中等回声，第 2层呈线状弱回声，第 3层为稍宽的高回声，第 4层的厚度与第 3层相同呈弱回声，其外侧为高回声的第 5层。目前多数学者认为，第1层和第 2层为粘膜层，第 3层为粘膜下层，第 4 层为固有肌层，第 5 层为浆膜下层和浆膜层。,二、正常胃肠管壁的超声层状构造,正常胃壁5层结构超声图像,正 常 胃 壁 结 构,【教学目的与要求】 （一）掌 握 1、胃的扫查方法。 2、十二指肠球部扫查方法。 3、结肠和直肠的扫查方法。 4、正常胃肠道的声
6、像图。,第二节 胃肠道超声扫描和正常图像,（二）熟 悉 1、胃显像剂。 2、体位。 （三）了 解 胃肠道超声扫查前的准备,1前处置检查前日晚餐不宜过饱，忌食产气食品，夜间嘱患者服缓泻剂；检查当天禁食，早晨空腹检查，检查中让病人饮温开水500600ml，必要时可饮1000ml，最好能充满胃腔，尽量排除胃内气体，造成透声窗；,一、胃肠道的超声扫查,胃内有大量潴留物时，可先进行洗胃；如病人已做胃肠钡餐造影时，须待钡剂完全排出后再进行超声检查；超声探测肠道前应常规清洁洗肠。,2探测方法 （1）胃显像剂：可分三种： 均质无回声类：常用去气水（冷开水）； 均质等回声类：如胃窗85超声显像剂； 混合回声类：
7、如海螵蛸混悬液、汽水、双氧水等。,（2）体位：一般常采用仰卧位作上腹部超声扫查，对腹部各脏器可有全面了解。责门和胃底部超声扫查受胸部左侧肋骨和气体的干扰，观察有困难时，可采取右侧卧位。有时为使胃内气体不致影响胃部疾病的观测，可采用坐位或半坐位。经直肠探测时，需用直肠探头经肛门插人，病人宜侧卧位，或坐在特制的超声探测椅上。,1）贲门胃底斜切面及左肋间斜切面：探头置于左肋缘下向上斜切，观察贲门，胃底部及部分大弯侧。,（3）胃的扫查方法,2）胃体短轴及胃体胃底长轴切面：探头置于左上腹横向及纵 向扫查，观察胃体小弯侧和胃底的前后壁。,3)胃体及胃窦横切及纵切面：探头置于中上腹偏右侧横向及纵向扫查，观察
8、胃体及胃窦前后壁大小弯侧，胃角切迹。,4）幽门管及十二指肠部切面：右侧卧位或站立位，探头置于右上腹斜向扫查，观察幽门管开放情况，十二指肠球充盈情况及形态。,5）食道-胃底短轴及长轴切面：仰卧剑突下斜向及横向扫查，观察食道下端及贲门开放情况，部分胃底情况。,6）扫查时应注意:观察胃腔整体和各断面形态、位置、胃壁厚度、蠕动方向和强度、胃内容物排空情况。发现可疑病灶时应以其为中心向各个方向探测。可用扇形断面法详细了解病灶浸润范围、深度、胃壁僵直度及周围情况。疑似胃癌时应检查肿瘤与邻近脏器关系，肝脏、腹膜后淋巴结及腹膜内有无转移等。,（4）结肠和直肠扫查方法：结肠的走行并不固定，特别是横结肠和乙状结肠
9、，屈曲较显著，其长度也有变异，因而超声扫查难度较大。一般可分为经腹壁扫查，经直肠检测和盐水灌肠探测等三种方法。,l）经腹壁扫查：右肋间扫查可在胆囊底侧、右肾上，扫出结肠肝曲的影像；左肋间扫查可描出脾和左肾，其尾侧为左侧结肠脾曲；从结肠肝曲和脾曲沿右侧和左侧腹部扫查，可探到升结肠和降结肠。从体表探测直肠病变，可在耻骨上进行矢状和横断扫查，一般可先扫出前列腺、精囊或子官、阴道，其背侧可看到直肠（图136）。,2）经直肠检测：直肠病变从体表扫查很难描出。需用直肠专用探头置人胶囊内，并将尾端扎紧，涂抹石蜡油后经肛门插人，用注射器将胶囊内气体抽净，注人50ml水，探头在直肠内可作360旋转探测。,3）盐
10、水灌肠法：先经肛门插入Foley导尿管，将气囊充气，在超声监视下以均匀速度注人温度为3740的生理盐水。与此同时，用线阵式或凸型探头在腹部进行扫查。注水量应以充分显示病变部位及病人能耐受为限，一般扫查直肠上段或乙状结肠病变注水量为 5001000ml。探测回盲部病变注水量最多可达到2500ml。,二、正常胃肠道的声像图1正常胃声像图 空腹饮水前，胃前后壁相互贴近，在肝左叶缘下方。少量胃内容和气体构成强回声，随蠕动变化，其边缘完整、光洁，蠕动良好。如胃内有潴留液时，则胃腔内有液气翻动的实时图像。饮水后胃被充盈扩大，可见少量胃粘液，小气泡在液体中漂移，胃壁粘膜层、肌层和浆膜层呈线条纤薄的回声可以分
11、辨。,探头沿左肋弓向外上倾斜，在肝左外叶脏面下后方有倒置漏斗状图像（可捞出从胃贲门部到食管下端），中心呈有规则高回声为管腔，前后两条线状弱回声为前后壁肌层，外侧高回声为浆膜，其上端呈尖端向后上的鸟喙状结构。,（1）贲门部(食管胃连接部长轴切面像):,食管、胃连接部正常声像图,正常贲门长轴 CA:贲门 LL:左肝,正常贲门短轴,（2）食管、胃连接部短轴切面：探头旋转90，可在肝左外叶与腹主动脉间或左侧看到靶环状图像。 （3）胃底：饮水充盈后探头沿左肋弓或左上腹纵断扫查。肝左外叶下后方有含泪胃腔，呈椭圆形，上方靠后与左膈紧贴，向下前为胃体上部和胃底与脾脏相邻。,（4）胃体窦部切面：沿胃长轴垂直扫查
12、，从胃体向胃窦探测，了解胃的体表投影。可观察胃的前后壁和胃的大弯和小弯。胃横断扫查上腹部，可见左、右两个分离的圆形或椭圆形液性无回声区，为胃体和胃窦断断面。探头下移则两个液腔相靠近，汇合处胃壁为冒角，其下为单一椭圆形胃腔。胃窦部蠕动收缩较为强烈，有时可看到液体运流。,胃体胃窦纵切 AN:胃窦 LH：肝脏 P：胰腺,正常胃窦短轴切面 AN: 胃窦 LH: 肝脏,2肠管正常声像图 十二指肠在胰头部周围、位置较恒定，外上方可见胆囊，胃排空过程中可见胃内容进人十二指肠。（1）十二指肠声像图特征：十二指肠位置固定，球部位于胆囊内下方。幽门开放时可见液体充盈，呈长锥状含液结构，与胆囊长轴平行。降部内侧为胰
13、头。,（2）肠管回声有三种表现：充盈像：肠管内充满混有气体的肠内容物，形成杂乱的声反射，后方有声影，大量游离气体可形成强回声，并有多重反射； 肠管收缩像：收缩的肠管形成低回声环，管腔形成强回声核心；肠积液像：肠管内有大量液体积存，表现为管状无回声区，并可见到小肠皱襞或结肠袋。,慢性胃炎慢性胃炎是一种常见病、多发病，发病率在各种胃病中居首位，年龄越大，发病率越高。其病理为胃粘膜的炎性变化，多为急性转变而来。按病理组织的分类可分为：l慢性浅表性胃炎 胃粘膜充血、水肿或伴有炎性渗出物，并有糜烂及出血。组织学改变为粘膜浅层有慢性炎性细胞浸润，腺体正常。声像图表现为胃壁厚度正常，胃壁的五层结构分辨清晰，
14、仅粘膜层稍有增厚、毛糙和断续，而有的粘膜层也可呈锯齿状，回声稍增强，胃蠕动好。病变既可局限于胃体，也可弥漫于整个胃粘膜。,慢 性 浅 表 性 胃 炎,2慢性萎缩性胃炎 胃粘膜萎缩变薄，腺体减少或消失，粘膜肌层肥厚，并向固有膜延伸。声像图表现为胃壁层次能分辨，粘膜层变薄，粘膜肌层增厚，回声减弱，粘膜下层回声增强、增粗而且毛糙，光带粗细不均，肌层及浆膜层正常。胃蠕动次数减少。,3慢性肥厚性胃炎 病理特征为胃粘膜层呈弥漫性炎性改变，粘膜明显肥厚，但肌层受侵犯。声像图表现为：胃壁粘膜层弥漫性增厚，呈绒球样或息肉样增生凸入胃腔内。增生部基底窄、边界清、柔软而不僵硬，并随蠕动波起伏而不消失。胃壁其余四层结
15、构均正常,慢 性 肥 厚 性 胃 炎,胃 溃 疡胃溃疡是消化道最常见的疾病之一，可发生于任何年龄，但以4555岁最多见，男性和女性发病率相近。胃溃疡多位于胃小弯，愈近幽门处愈多见，尤以胃窦部多见（约占 75），胃前后壁却较少见，有的较大溃疡可发生在胃小弯以上部位以至胃贲门。溃疡通常只有一个，呈圆形椭圆形缺损，直径多在2cm以内，偶尔可更大些。但是，也有少数患者可有多个溃疡。溃疡边缘整齐，底部常穿越粘膜下层、肌层甚至浆膜层，取而代之的是肉芽组织及疤痕组织。临床表现为患者有慢性、节律性、周期性的上腹疼痛，部分病例有反酸、暧气等症状，甚至可并发呕血、便血、幽门梗阻及急性胃穿孔等病变。,声像图表现：
16、（1）溃疡底部胃粘膜面可出现凹陷，凹陷区形态规整、底部光滑、边缘对称并稍隆起，呈“火山口样改变 （2）凹陷基底部及周围增厚的胃壁呈低回声，部分可呈强回声。 （3）凹陷表面可见斑点状的强回声。 （4）胃壁蠕动一般正常，较大溃疡者局部胃壁蠕动可减弱。,胃溃疡声像图（火山口样改变）,胃溃疡治疗前后声像图,胃 息 肉胃息肉可分为真性息肉和假性息肉两种。假性息肉是由粘膜炎性增生形成；真性息肉又称息肉样腺瘤，主要是由增生的粘膜腺上皮构底可单发或多发，外形呈球形，表面光滑，多数有蒂，一般小于2cm，可发生在胃的任何部位。胃息肉样腺瘤的癌变率高达1万以上，一般大于2cm的肿瘤就应考虑恶变的可能。早期通常无明显症状，如肿瘤较大或表面糜烂时，溃疡可引 上腹部不适、腹痛及消化道出血等症状。,声像图表现：(1）胃息肉多呈低回声或中等回声四块，自粘膜层向胃腔内凸出。(2）息肉形态为乳头状或指状，并有蒂与胃壁相连，直径为l2cm，多为单发，也可多发,而胃壁各层结构连续正常。,
