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1、血气分析及酸碱失衡,血气的定义,严格的讲，血气指的是通常情况下是气体并在一定程度上溶解于我们血液中的任何分子和复合物。 氧气：PaO2,SaO2,CaO2 二氧化碳： PaCO2 一氧化碳： %COHb 惰性气体： 氦、氮、氪 不是所有的血中气体都常规检测，也不是所有的血气测量是真正的血中气体如：PH、HCO3、BE,血气分析的定义,血气分析是指测定血液中氧分压、二氧化碳分压、血氧饱和度，以及测定血液酸碱度、碳酸氢盐、阴离子间隙等参数，通过分析判定而了解肺的通气与换气功能、呼吸衰竭类型与严重程度，以及各种类型的酸碱失衡状态。,动脉血气分析的临床意义,血气分析仪是人体内环境监测仪。它广泛应用于临
2、床各科，在协助诊断，指导治疗、观察疗效、判断预后中起着举足轻重的作用。 血气分析检查，能迅速、及时、全面地了解我们的呼吸、代谢情况，并以此推测出循环状况。只要能熟练掌握它，就能给临床提供快速、正确诊断方向或处理措施。并通过血气分析检查可了解你的治疗措施是否合适。 鉴于它的重要性，血气分析检查定为临床处理危重、疑难病例的常规检查。,血气检测的目的,获得血气结果的唯一原因是评估： 肺泡通气 氧合 酸碱平衡 判读血气的目的就是为了正确理解血气检测参数。因此充分理解以上三个生理过程与血气检测相关参数的定性关系对于我们正确理解血气参数至关重要。,基本内容,pH PaCO2 PaO2 HCO3 AB SB
3、 BE SaO2 阴离子间隙（anion gap, AG）,基本内容,PO2(A) PO2(A-a) tCO2(B) CaO2 p50 PaO2/FiO2 RI,pH,Henderson-Hasselbalh公式如下 pH=6.1+log（HCO3/PaCO20.03） 正常参考值：7.357.45 HCO3/H2CO3 = 20：1 HCO3主要通过肾脏调节，慢 H2CO3主要通过呼吸调节，快,pH,代偿规律 HCO3、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。 原发失衡变化必大于代偿变化 酸碱失衡的代偿性变化有一定限度,pH,结论 原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏
4、碱 HCO3和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在 PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在,PaO2,动脉血中溶解的（非结合的）氧分子产生的压力。 PaO2=100 （0.33年龄）5mmHg PaO227 氧离曲线右移 P5027 氧离曲线左移,动脉氧含量（CaO2，ml O2/dl）,动脉血中氧总量，包括血红蛋白结合氧及溶解氧之和。 CaO2=Hb（g/dl）1.34SaO2+PaO2（mmHg）0.0031 CaO2的正常参考值为1921ml/dl。 100ml中物理溶解的氧为0.3ml。 高压氧治疗（3个大气压），PaO2达2000mmHg，物理
5、溶解的氧量将达到6.0ml/dl。 贫血或血液中有高浓度的碳氧血红蛋白或高铁血红蛋白时，CaO2比PaO2或SaO2更能准确地反映血液的携氧量和组织的氧供情况。,PaCO2,动脉血中溶解的（非结合的）二氧化碳产生的压力。 血液中的CO2以物理溶解、化学结合和碳酸的形式存在。37，PaCO2为40mmHg时，溶解的CO2量为2.7ml/dl。 PaCO2和肺泡通气量呈反比 CO2弥散速度是O2的20倍。基本不受弥散功能障碍的影响，是肺泡通气量的直接反映。,ctCO2(B)-全血总二氧化碳浓度,包括血浆中溶解的CO2、结合成HCO3 形式的CO2、以及红细胞内与Hb结合成氨基甲酸血红蛋白 的CO2
6、,低氧血症原因的初步判断,低氧血症时，PaCO2降低，说明肺泡通气量较正常增加，病因为换气功能障碍，常见于肺纤维化、肺栓塞、肺水肿等。 低氧血症时，PaCO2升高，说明肺泡通气量下降，病因为通气功能障碍，常见于COPD、呼吸肌麻痹等。,HCO3,正常参考值为243mmol/L。 反映机体酸碱代谢状况的指标，受呼吸和代谢两种因素影响。 代谢性酸碱失衡，HCO3原发性下降或升高。 慢性呼吸性酸碱失衡时，肾脏代偿性的重吸收HCO3或排泌HCO3增加。 慢性呼吸性碱中毒时，HCO3最低可降至12mmol/L。 慢性呼吸性酸中毒时，HCO3最高可升至45mmol/L。 肾脏重吸收或排泌HCO3需要一定的
7、时间，一般在34天方达到高峰，因此在急性呼吸性酸碱失衡时HCO3变化较小。,AB和SB,AB是利用隔绝的血标本直接测定的浓度 SB是动脉血在38、PaCO2 40mmHg、SaO2100%的条件下进行平衡后，所测的HCO3水平 H2O+CO2=H2CO3=H+ HCO3,碱剩余（base excess, BE）,38、PaCO2 40mmHg、SaO2 100%条件下，将血液标本滴定至pH 7.40时所消耗酸或碱的量 正常参考值3.0mmol/L。 意义与SB的意义相同。,二氧化碳结合力（CO2CP）,静脉血标本在室温下分离血浆，与含40mmHg PaCO2、100mmHg PaO2的气体进行
8、平衡，然后测定血浆中所含的CO2总量并减去物理溶解的CO2。 正常参考值为50-70%（2231mmol/L）。 CO2CP为血浆中呈结合状态存在的CO2，反映体内的碱储备量，其意义同SB,PO2(A)（肺泡氧分压 ）,受氧浓度、大气压、水蒸气压、PaCO2的影响 它决定了PaO2的上限 理想肺状态下 PAO2=PaO2 PAO2=PIO2-1.2*PaCO2=FiO2*（PB-PH2O）-1.2*PaCO2 PAO2：平均肺泡PO2（mmHg) PIO2: 吸入气氧分压（mmHg) FiO2: 吸入氧浓度 PB： 大气压 PH2O: 水蒸气压,肺泡-动脉血氧分压差（PA-aO2）,PAO2
9、= FiO2(PB- 47)- PACO2/0.8 正常值： 5-15mmHg 中青年 ，FiO2=0.21 随年龄增加而增加，不超过30mmHg。 15-25mmHg 老年人，FiO2=0.21 10-110mmHg 呼吸100%氧气的个体 反映肺脏的换气功能。 随氧浓度改变变化较大。,PaO2/FiO2 -氧合指数,PaO2/FiO2 =100/0.21=480 PaO2/FiO2并不是不随FiO2变化而变化，只是变化的程度较小。对于伴随严重疾病的病人， PaO2/FiO2是首选的低氧血症指数。 PaO2/FiO2 300急性肺损伤的标准 PaO2/FiO2急性呼吸窘迫综合征的标准 但是P
10、aO2/FiO2 不能解释PaCO2的变化，当低氧血症主要是高碳酸血症引起时，比率将被误解。,RI-呼吸指数,肺泡气与动脉血氧分压差与动脉血氧分压的比值（ PA-aO2 /FiO2 ） 决定于吸入气氧分压和肺泡结构 随年龄变化而变化,阴离子间隙（anion gap, AG）,血清中常规测得的阳离子总数与阴离子总数之差。 AG=Na+ -（Cl+ HCO3） AG正常值为816mmol/L。 AG主要包括乳酸、酮体、硫酸根、磷酸根、白蛋白等。 AG有助于判别代谢性酸中毒的原因。,阴离子间隙（AG）,AG增高多见于代谢性酸中毒，也可见于脱水、大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出本周氏蛋白过多。 AG降低
11、多见于低蛋白血症等 计算AG时强调同步监测电解质 要结合临床判断 要考虑电解质检测误差 升高的标准,低氧血症和组织缺氧,低氧血症（Hypoxemia）由通气功能和换气功能障碍引起，组织氧耗量过大是少见的原因，其特征为PaO2下降。 组织缺氧除低氧血症外，还可能是血液携氧能力下降（贫血、CO中毒）、组织灌注不良（休克）或组织不能利用氧等（氰化物中毒）等原因，这些情况下PaO2均正常。,低氧血症原因的判定,结合病史进行。 计算呼吸空气时PaO2、PaCO2之和 100 mmHg130mmHg之间，为低通气，说明低氧血症时伴随PaCO2的增加； 100 mmHg，为V/Q失调，弥散障碍或分流，说明低
12、氧血症时伴随PaCO2的下降（即过度通气）； 130 mmHg，为化验错误或患者吸氧。,动脉采血方法,用注射器抽取625uml肝素钠0.2ml，转动针栓使整个注射器内均匀附着肝素，针尖向上推出多余液体和注射器内残留气泡。 穿刺，取血2ml后立即拔针，将针头斜面刺入橡皮塞内，以免空气进人。 若注射器内有气泡，尽快排出。 轻轻转动注射器，使血液与肝素充分混合，防止凝血。,动脉化血,部位：耳垂、手指及足跟部。 采血前局部热敷5分钟，使局部充血。75酒精消毒后，用三棱针快速刺入皮内约3mm，勿挤压，使血液自溢，用肝素化毛细玻璃管采血、用橡皮泥封闭两端。,注意事项,取动脉血液，防止空气混入 吸氧时尽量避
13、免采用末稍血。标本接触空气，氧可迅速向空气中弥散，使测得的PaO2降 立即送检或置入4保存，不宜超过2小时 取末梢动脉血时，不要用力挤压穿刺部位，以防组织液渗入，影响结果 填写血气分析申请单时，要注明采血时间、患者吸氧方法、氧浓度、机械呼吸的参数等,酸碱平衡,挥发酸（volatile acid）： CO2 固定酸（fixed acid）：蛋白质代谢所生成的酸性产物经由肾脏排出体外，包括磷酸、硫酸和尿酸等。糖酵解和糖氧化：乳酸、三羧酸 脂肪代谢：羟丁酸、乙酰乙酸 最终氧化生成机体CO2和H2O，并不影响体液的酸碱状态。,pH的稳定的维持,细胞外液缓冲系统 肺脏的调节 肾脏的调节 细胞内外电解质的
14、交换,肾脏和肺脏的调节,酸碱平衡生理调节,肺的调节作用 肺对代谢性酸碱失衡的代偿代酸时 ，肺代偿性过渡通气，pH值正常代碱时，肺代偿性通气不足，pH值正常 肾脏的代偿调节 近端肾单位的泌H+保碱 远端肾单位的泌H+保碱 肾单位泌NH3增加 H+与HPO42-结合形成H2PO4-,酸碱失衡与电解质,遵循三个规律 电中和定律 体内任何部位体液内阴阳离子必须相等。 Na+=Cl- + HCO3 + AG 等渗定律 能够互相进行水交换的各种体液系统之间，其渗透压必须相等 血浆渗透压=（血钠+10）*2 能够互相进行水交换的各种体液系统之间，其渗透压必须相等 血浆渗透压=（血钠+10）*2 维持pH值正常的生理规律,
