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1、医院感染控制与管理工作,阜阳市第六人民医院 路娟,近几年，随着医疗卫生体制改革的不断深化，疾病谱的变化，老百姓的法律意识不断增强，抗生素的滥用等，给感染管理工作提出了新的要求，全国范围感染案例也越来越多，其处理也越来越重。,*,5,医院感染事件回顾,深圳妇儿医院 安徽宿州眼球事件 西安交大一附院 天津市蓟县妇幼保健院 汕头市潮阳谷饶卫生院 SARS ,*,6,妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发 （广东深圳，1998）, 表现： 1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日7月14日发生切口感染166例。潜伏期为2030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面
2、清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分枝杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染。深圳孕产妇感染事件开庭：46人索赔2000多万,*,7,通报: 深圳妇儿医院在医院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严重的医院感染暴发事件发生的根本原因，综合起来，有以下几点：,一、 医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、
3、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位。 二、对有关医院感染管理的各项规定执行不力。 三、有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。 四、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。,*,8,2005年安徽宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州市 立医院眼科为10名患者做白 内障手术。 结果10名患者均 出现眼部肿疼等感染情况， 其中9人的单眼眼球被摘除， 这属一起手术患者的医源性 感染事件。经调查，该起恶性医疗损 害事件是由于医院管理混乱， 违法、违规与非法医疗机构 合作，严重违反诊疗技术规范 造成。,*,9,手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境
4、、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求,*,10,*,11,宿州眼球事件,12月21日，安徽省卫生厅做出决定，取消宿州市立医院二级甲等医院称号。12月23日上海交通大学医 学院附属第九人民医院眼 科主任医师徐庆被吊销 医师执业证书， 从此，将不得继续行医。,*,12,西安交大一附院 新生儿感染暴发事件,回放：9名新生儿自2008年9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日15日间发生DIC相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为
5、医院感染所致，是一起严重医院感染事件。,*,13,调查中发现该院存在以下问题：,(一) 是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。 (二) 是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。 (三) 是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实。 (四) 是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。 处理：撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。,*,14,天津蓟县妇幼
6、保健院 新生儿院感暴发,回放：2009年3月18日、19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。因怀疑为医院感染所致，北京市儿童医院、北京市卫生局迅速反应，及时上报我部。接到报告后，卫生部立即成立专家组，经过调查，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。,*,15,天津市蓟县妇幼保健院存在问题:,一、是漠视工作要求，存在安全隐患。 二、是责任意识淡化，管理工作松懈。 三、是建筑布局不合理，基本条件不完善。 四、是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感
7、染事件报告意 识。新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效应对措施。 五、是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。 处理：免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。,*,16,山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院 血透致20患者染丙肝,回放：2009年2月27日，山西省卫生厅接到太原公交公司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝。山西省卫生厅立即责成太原市卫生局组织进行调查。经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院
8、进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。 处理：太原公交公司职工医院上级主管部门已经撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；山西煤炭中心医院上级主管部门已经撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。,*,17,回顾： 2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病
9、原菌为快速生长型分枝杆菌。,处理：给予院长行政记过、主管副院长行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务。,卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报 卫办医政发201015号,*,卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报 卫办医政发201015号,存在问题：（一）手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。 手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手
10、术用的外科手消毒剂不达标，诸多环节存在严重的医疗安全隐患。 （二）忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。 （三）医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺。 临床连续发生多起剖宫产患者手术切口感染病例后，有关医务人员反应迟钝，不能及时发现问题、及时报告，并采取有效防控措施 -,*,19,针对“汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件”卫生厅要求：,各级各类医疗机构要全面加强院内感染防控工作， 认真组织全体医务人员学习：医院感染管理办法医院感染暴发报告及处置管理规范医务人员手卫生规范等相关法律法规。重视消毒供应室管理，确保医疗安全。严格按照 国家颁布的新规范要求，规范供应室建设及器
11、械的消毒灭菌流程。凡能高压、高温灭菌的手术 器械、侵入性诊疗器械严禁使用戊二醛浸泡。,桂平市卫生局：接到本通知后要立即组织全体医务人员学习，完善规章制度，认真落实防控措施。并于2010年4月13日将学习情况及自查自纠情况书面汇报卫生局。,*,20,2003年SARS的暴发 与医院感染密切相关,SARS的起因是社区感染， 但其疫情的发展、失控 多数与医院感染密切相关。SARS的最后控制也是 得力于良好的医院感染 控制措施,2009年11月，安徽霍山县医院进行血液透析治疗出现感染丙肝事件。2003年以来，霍山县医院先后接待了201名血透患者。事发时血透病人58人，其中有34例患者血样进行了丙肝病毒
12、核酸检测，有28例阳性，其中9例为入院前感染。经国家和省专家组联合诊断，有19例患者初步诊断为医院感染，感染率达到32.76%。,12月19日卫生厅对此提出了五条处理意见：要求霍山县医院血透室停止整顿由市级医院按收原在霍山县医院血透 的病人的诊治工作立即组织调查事件原因做好病人的安抚、解释和善后工作依法依规对责任人进行处理,霍山县委、县政府高度重视，成立了以县长为组长的调查工作领导小组，要求迅速抓好整改落实，做到“明确责任，问题整改，安抚治疗，调查处理，宣传解释，保障服务”六到位，并举一反三。,事件处理,霍山县医院院长叶义军作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，未能
13、认真履行职责，疏于防范和管理，且对事件发生反应不力、处置不当，没有及时上报，对此事负有领导责任，免去其县医院院长和党总支书记职务、给予党内严重警告处分； 县医院血透室负责人、护士长田学翡工作管理不力，有章不循，血透操作不规范，产生交叉丙肝阳性感染的可能性增大，在此事中负有直接责任，给予留党察看一年和行政撤职处分； 医疗质量管理科科长兼院感办主任王芳云行政记大过处分； 副院长潘家东、朱运武行政记过处分；医务科科长李军行政记过处分；护理部主任朱存华行政记过处分。,明 确,一切费用均由霍山县医院承担，感染者的亲属要求体检的，体检费也由县医院承担,暴露的管理漏洞,监督管理不到位：院感办、护理部、医务科
14、三个科室的管理制度只是写在墙上，没有认真检查执行情况。一些医务人员责任心缺失：部分病人曾到其他医院做过透析治疗，也有少数透析病人在医院附近租房合住，面对缺乏相关医学知识的患者而医务人员对此都未履行告知职责，甚至麻木不仁。血透室布局设置不合规范：病人和医务人员双向通道、区域划分、专用治疗室、专用治疗机、操作时一人一洗手不到位，感染和非感染病人没有分机透析。透析机没做到一人一用一消毒。,2010年1月8日:中国青年报标题:安徽安庆血透者医院噩梦：老病没治好又添新病。12月21日，6名患者来到安庆市卫生局投诉，称从媒体上看“霍山丙肝事件”的报道后，在宣城医院做血透的病发展到压力一天比一天大，上一个刚
15、用完，没过多久，下一个接着再用，消毒不彻底，卫生部亦调查。,2003年4月至5月间，患者俞升兵住进了高淳县的一家医院，其间做了数次血透治疗，后又转至南京市鼓楼区的一家大医院接受治疗。12月一次例行检查中，确诊俞升兵患上了丙肝，04年将两家医院告上法厅，法院最终判两家医院支付医疗费、营养费等7万元、承担继续治疗费用130万元并赔偿精神损失费3万元等共计人民币140万元。,贵州通报重大医疗事故 64人感染丙肝年月，一名患者反映，右上腹不适，容易疲乏，饮食下降。经化验确诊为丙肝，患者自述年月日曾在平塘县人民医院手术，术后曾输过血。该院对这一反应很重视，调阅了当年病历，并多方查实，患者输了供血者李某的
16、血。经调查李某共供血65人，有64人被感染丙肝。处理：前期处置经费162.63元，平塘县人民医院原院长被刑事拘留。,吉林省德惠市人民医院18人，河北邢台200余人，黑龙江北安19人因输血感染艾滋病，其中邢台感染者王为军之妻，其女儿也被感染艾滋病，索赔1538.73元，最终判决36.23元。 90年一起严重新生儿鼠伤感杆菌感染暴发流行发病35例，死亡16例，福建一妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发，49例感染，15例死亡。 南平医院59例肌注部位偶发分支杆菌暴发。 09年中山大学附院眼科准分子激光术后感染事件 上海：98年 某厂职工体检，12天后40位妇女出现阴道 感染。01年 心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血流感染暴发。99年 心脏术后5例鲍曼不动杆菌血流感染暴发。,管理不规范、领导不重视、人员配备不到位、措施不科学、预防投入不足、搞形式主义应付检查等，是导致我国医院感染发病率居高不下、恶性暴发事件频繁、耐药菌泛滥的重要原因。不挣钱，与发展关系小如手卫生、个人防护用品、职业安全、自己不保，如何保病人、医疗废物处置（利器盒）、消毒剂、隔离病室、人力成本。,
