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1、药物（抗菌药物）的合理使用,一、合理用药的相关知识（生物药剂学，药效学） 二、抗菌药物的相关法律法规及临床合理使用 三、案例分析,一、合理用药相关知识,1、药物在体内的过程：吸收、分布、代谢、排泄，这些过程决定药物的血液浓度和靶部位浓度，影响疗效。吸收：除静脉注射等血管内给药以外的非血管内给药都存在吸收过程。,分布：药物向组织的分布与化学结构有关，分布的速度取决于组织器官的血流速度和与药物的亲和力。许多药物能够与血浆蛋白，组织蛋白和体内大分子物质结合。生成药物-大分子复合物，血液内就存在一部分结合的一部分非结合的游离型（游离型才有疗效），他们之间存在动态平衡。,代谢：又叫生物转化，药物代谢的酶
2、系统：肝内，微粒体药物代谢酶系统（细胞色素P450酶系），它种类繁多，参与药物在肝内的降解。约60%普通处方药需要通过P450酶系进行生物转化。,P450酶系特点：既可以减少外源性化合物的毒性，也可催化某些化合物生成毒性更强的代谢产物，导致肿瘤，出生缺陷，不良反应。另一个特点就是可被底物诱导或者抑制并加速或者减缓底物和其他物质代谢。,酶诱导：某些化学物质能提高肝药酶活性增加自身或其他药物的代谢速率。如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、卡马西平、灰黄霉素和地塞米松等药物 比如苯巴比妥与抗凝血药双香豆素合用，可加速双香豆素的肝代谢，降低血药浓度，药效减弱。,酶抑制：能抑制肝药酶的活性，减慢其他药物的代谢
3、速率，可使合用其他药物代谢减少，血药浓度提高。如氯霉素、别嘌醇、酮康唑、异烟肼、西咪替丁、吩噻嗪类 比如氯霉素与降糖药甲苯磺丁脲合用，会导致甲苯磺丁脲的血药浓度升高，易出现患者的低血糖。 排泄：主要是通过肾脏排泄,2、影响药物作用的因素 药物的本身因素： A、药物的理化性质：根据药物的理化性质制成合适的剂型既方便有效，又安全稳定。比如青霉素干粉状有效期2-3年，但是水溶液极不稳定需要临时现配，还有些易挥发，潮解，氧化，光解的等等,B、药物剂量：药物剂量的大小影响不良反应的发生，对于半衰期较长的药物，血药浓度达到稳态水平时间较长，可能延误治疗，我们可以首剂量加倍。,C、给药时间：一般情况下，饭前
4、用药吸收 好，作用快。比如促消化药，胃黏膜保护剂，降糖药（也有餐中服的）；饭后用药药物吸收较差，作用慢，但有利于维生素B2，螺内酯，苯妥英钠等吸收，也可减少一些药物如阿司匹林，硫酸亚铁，抗酸药等胃肠道黏膜的刺激和损害。,D、疗程：多数情况下，患者需要在一定时间内连续用药才能治愈。机体连续多次用药后，其反应性会降低，需要加大药物剂量才能维持原有疗效称为耐受性。停药可消失，再用又可发生。此外，机体对某一药物产生耐受后，对化学结构类似或作用机制相同的药物也会耐受，称为交叉耐受性。,耐药性：多指抗菌药物，病原微生物对抗菌药物的敏感性降低，甚至消失，称耐药性或者抗药性。原因可能是病原体接触药后未被杀死，
5、基因突变后传子代。比如耐金黄色葡萄球菌的青霉素基本全部耐药，之后甲氧西林也基本耐药，到现在的万古霉素也渐渐有耐药菌的出现。,机体方面的因素：年龄，体重体型，性别，精神状态，疾病因素（肝肾胃肠功能等），遗传因素。特殊人群的因素（儿童，孕期，哺乳期妇女）用药剂量在14岁以下为儿童剂量，14-60岁为成人剂量，60岁以上为老人剂量。,二、抗菌药物的相关法律法规及临床合理使用,近年有关法律法规文件出台抗菌药物临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则处方管理办法卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临 床应用管理的通知（卫办医法200848号）2009年卫生部38号文件,卫生部通知印
6、发医院处方点评管理规范(试行)卫医管发201028号 医疗机构药事管理规定2011.3 卫生部抗菌药物专项整治活动2011.52012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,医疗机构药事管理规定,19,抗菌药物临床应用管理,加强购用管理，建立遴选和定期评估制度 优先选用国家处方集、国家基本药物目录、国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种 对购用抗菌药物品种数量进行限定 建立抗菌药物遴选和定期评估制度,组织机构和职责,二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室 配备 感染专业医师 微生物检验专业技术人员
7、抗感染临床药师， 对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作,2018/9/14,抗菌药物临床应用管理,医师和药师资质-培训考试“抗菌药物处方权或调剂资格” （一）药品管理法执业医师法抗菌药物临床应用管理办法 处方管理办法医疗机构药事管理规定抗菌药物临床应用指导原则国家基本药物处方集和国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件； （二）抗菌药物临床应用及管理制度； （三）常用抗菌药物的作用特点； （四）常见细菌耐药趋势与控制方法； （五）抗菌药物不良反应的防治。,品种范围,本办法所指抗菌药物，主要包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生
8、物所致感染性疾病的药物,卫生部专项整治活动控制指标,门诊:患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊:患者抗菌药物处方比例不超过40%， 住院患者抗菌药物使用率不超过60%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 （即每百个住院日，抗菌药物累计治疗日不超过40天） I类切口手术患者预防使用抗菌药物不超过30%，使用时间不超过24小时。接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%,抗菌药临床应用专项整治,每月对抗菌药处方、医嘱进行点评，对不合理使用抗菌药物的前10名医师要进行通报。点评结果作为科室和医务人员考核的重要依据。 建立省级抗菌药物监测网，并建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制
9、度。未达标并存在严重问题的医疗机构，其第一责任人要接受诫勉谈话。 医疗机构自查自纠，省级卫生行政部门开展专项检查，卫生部进行全国专项检查和重点抽查,2018/9/14,25,抗菌药使用,在20世纪5、6十年代，全球每年死于感染性疾病约700万人，现已升至2000万 全球有50%抗生素被滥用 我国使用量/销售量前15位的药品中，有10位是抗生素 医院抗菌药使用率达74%，英美为2225%。住院患者抗生素使用率达70%，外科达97%。80%以上属滥用,2018/9/14,26,2018/9/14,27,抗菌药滥用,全球性问题：不合理使用抗菌药致使细菌产生耐药性 现状不尽人意，政府十分重视 我国外科
10、手术使用抗菌药到达95%，住院患者抗菌药使用率为80%，远高于国际30%的水平 既对患者不利，也导致资源浪费 增加细菌对抗菌药的耐药性,存在问题,起点过高，越线用药，选药不当 抗菌药物使用过度集中 随意调整用药剂量，频繁更换品种 首次给药时间、给药间隔、途径、用药疗程不当为突出 注射用药频率过高,建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系,细菌耐药监测,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%； 开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施 医疗
11、机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息。,、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会在其联合制定、发布的“抗菌药物临床应用指导原则”前言中指出：“抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订抗菌药物临床应用指导原则”,首剂用药时机极为关键 应在术前30min2h给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(MIC90) 在手术室给药而不是在病房给药 应静脉给药，2
12、030 min滴完 常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次,围术期抗生素应用方法,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时 用药剂量：头孢拉定1-2g，头孢唑啉1-2g，头孢呋辛1.5g，头孢曲松1-2g，甲硝唑0.5g,抗菌药物临床应用指导原则,新生儿患者抗菌药物的应用 1. 新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大
13、的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测2. 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免用,抗菌药物临床应用指导原则,3. 新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。 4. 新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。,小
14、儿患者在应用抗菌药物时应注意,1. 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。 2. 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。 3. 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。 4. 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。,妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。 2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。 3. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。 美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考,
