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1、,腹部损伤 （abdominal injury）,兰州大学第一医院外科学研究所 教授 主任医师 硕导 赵玉元,分类,开放性：有腹膜破损穿透伤（多伴内脏伤）无腹膜破损非穿透伤（偶伴内脏伤）,病因,开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片等 闭合性损伤：坠落、碰撞、冲剂、挤压、拳打、足踢等，车祸最多。 常见内脏损伤，脾、肾、小肠、肝、肠系膜等 胰、十二指肠，膈肌、直肠等损伤率低,临床表现,肝、脾、肾、胰等实质脏器损伤或大血管损伤以腹内、腹膜后出血为主胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂的主要表现是弥漫性腹膜炎，腹膜刺激征明显,诊断,1.病史（外伤史） 2.体检（全身情况、生命体征、重点是腹部） 3.实验室检查：R
2、BC Hb WBC+DC 血尿淀粉酶 4.X-ray:气腹，腹膜脂肪线等 5.B超、CT 6.腹穿和腹腔穿刺灌洗,要考虑的几个问题,一.有无内脏损伤出现以下情况者应考虑内脏伤。1.早期出现休克症象2.持续性进行性腹痛伴恶心、呕吐等3.有明显腹膜刺激征4.有气腹5.腹部出现移动性浊音6.有便血、呕血或尿血者7.直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血,要考虑的几个问题,二.什么脏器损伤1.实质性脏器2.空腔脏器三.是否有多发性损伤,要考虑的几个问题,四.诊断遇到困难，可采取1.诊断性腹穿2.x线3.B超4.CT5.其它（MRI等），腹腔镜,要考虑的几个问题,五.观察：定时作必要的检查六.积极抢救
3、休克等七.剖腹探查,处理,不同的脏器损伤，采取不同的处理办法,常见的内脏损伤的特征和处理,一.脾破裂(splenic rupture)在腹部闭合性损伤中占20%40% 在开放性腹部损伤中占10% 损伤类型：中央型、被膜下破裂、真性破裂（85%）,脾破裂,分级 级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术见脾裂伤5.0cm, 深1.0cm 级：脾裂伤总长度5.0cm,深度1.0cm,但脾门未受累，或脾段血管受累 级：脾破裂伤及脾门或脾部分离解断，或脾叶血管受损 级：脾广泛破裂，或脾蒂，脾动静脉主干受损,脾破裂,脾切除术后的病人，主要是婴幼儿，可发生“脾切除术后凶险感染”（overwhelming
4、post-splenectomy infection.OPSI）而致死。坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则,处理,1.抢救休克，严密监测生命体征2.明确诊断（腹部外伤史，左上腹痛，911肋骨骨折，移动性浊音，脾浊音界扩大，腹穿抽出不凝血等）,辅助检查,1.实验室：Hb、plt、RBC、 WBC、 BUN CO2 CP,交叉配血，He2.B超，CT,治疗,1.保守治疗：P、Bp平稳，输血3U 2.手术治疗a.保脾手术（、级损伤）：脾缝合修补术，粘合术网篮修补术，脾段切除术脾移植术（自体血回输）b.脾切除术小儿术后给长效青霉素至14岁，防止OPSI,二、肝破裂 (liver rupture)
5、,在各种腹部损伤中占1520%右叶较左叶多因破裂后有血和胆汁溢入腹腔，腹膜刺激征明显，可出现黑便或呕血，中央型破裂可继发肝脓肿。,1994年美国创伤外科协会分级,级：血肿，位于包膜下，10%肝表面积裂伤，被膜撕裂，实质深度1cm 级：血肿，被膜下，10%15%肝表面积，实质血肿直径10cm。裂伤，实质裂伤深度达13cm,长度10cm 级：血肿，被膜下，50%肝表面积或继续扩大，被膜下或实质部血肿破裂；实质内血肿10cm或继续扩大，裂伤深度3cm,1994年美国创伤外科协会分级,级：裂伤，实质破裂超过25%75%肝叶或在单一肝叶内有13个Couinaud肝段受累 级：裂伤，实质破裂超过75%肝叶
6、或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累，血管，近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支 级：血管，肝撕脱 如多发脏器损伤，其损伤程度增加级,国内黄志强分级,级：裂伤深度3cm 级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支 级：中央区损伤，伤及肝动脉，门静脉，肝总管或其一级分支合并伤,处理,彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅的引流 可暂观察非手术治疗，生命体征经补充血容量后仍不能稳定或需大量输血才能维持血压者，说明有继续活动性出血，应尽早剖腹手术。,手术治疗,1.暂时控制出血，尽快查明伤情：纱布压迫，手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血，进一步探查。（常温下每次阻断30min） 2
7、.肝单纯缝合 3.肝动脉结扎 4.肝叶切除术 5.纱布填塞法 6.肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理：出血汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率80%。改为胸腹联合切口，带蒂大网膜填塞，粗针缝合肝破裂。 全肝血流阻断后行静脉修补 无论何种手术，肝周均应置引流管,三、胰腺损伤 （pancreatic injury）,占腹部损伤的1%2%不易发现，可漏诊，常并发胰液漏或胰瘘。若发生，死亡率高达20%左右,临床表现及诊断,上腹明显压痛及肌紧张，刺激膈肌而出现肩部痛，溢入腹腔而出现弥漫性腹膜炎部分病例局限而形成胰腺假性囊肿出血量不大、淀粉酶可升高、B超、CT等有助于诊断,处理,立即手术；止血
8、、清创，控制胰腺外分泌及处理合并伤。被膜完整的挫裂伤，仅作局部引流。胰破裂而主胰管未断者，褥式缝合修补。 颈、体、尾严重挫裂伤或横断伤，近端缝合，远端切除；头端严重挫裂伤，结扎头端主胰管，缝闭头端胰体断裂处，行远端与空肠Roux-Y吻合术。 胰头合并十二指肠损伤，行十二指肠憩室化手术 胰头严重损伤无法修补者，行Whipple手术 均应置引流,主要并发症,1.出血2.胰瘘：善得定（生长抑素八肽）思他宁（十四肽）3.胰腺假性囊肿 4.糖尿病,胃和十二指肠损伤,胃损伤（gastric injury）:多伴肝、脾，横膈及胰腺损伤。胃镜，吞入锐利异物也可引起穿孔。 表现同胃穿孔，未穿通全层者，可有出血。
9、 十二指肠损伤（duodenal injury）：占腹部创伤的3.7%5%，二、三部多，死亡率12% 30%，战时40%,胃和十二指肠损伤,发生于腹腔内部分者，破裂后有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎。腹膜后十二指肠破裂诊断困难，早期右上腹或腰背部持续性痛，进行性加重。可向右肩及右睾丸放散，可有血性呕吐，血清淀粉酶升高。 X-ray腹部平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气，并扩散） 胃内注射造影剂可见外溢 CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡 直肠指检有时可在骶前扪及捻发音，提示气体已达到盆腔腹膜后间隙,外科治疗,全身抗休克和及时得当的手术处理是两大关键，术中发现十二指肠腹膜
10、后附近有血肿，胆汁黄染横结肠系膜根部有捻发音，高度怀疑腹膜后破裂的可能。,手术方法,1.单纯修补术 2.带蒂肠片修补术 3.损伤肠断切除吻合术 4.损伤修复加幽门旷置术 5.浆膜切开血肿清除术 6.憩室化手术 7.Whipple手术 无论什么手术都应附加减压手术，如：置胃管，胃造口，空肠造口，胆总管引流等,五、小肠破裂 （small intestine rupture）,破裂后肠内容物流入腹腔，引起腹膜炎；小肠破裂仅少数病人有膈下游离气体。小穿孔可被食物残渣，纤维蛋白素、突出的粘膜堵塞。病史、体征、X-ray、腹穿、B超、实验室检查可确定诊断,治疗,一经诊断立即手术1.单纯修补 2.肠切除吻合
11、 3.肠造瘘术,六、结肠破裂 （Colon rupture）,发生率较小肠低，每克结肠内容物细菌1014，损伤后腹膜炎出现晚，但严重 少数裂口小、腹腔污染轻者可考虑一期修补或切除吻合 大部分应先造瘘，34周后关闭 腹腔污染重，有合并伤，失血性休克，肝硬化，糖尿病者，高龄，火器伤或已延误者等，应为手术修复之禁忌。,七、直肠损伤 （rectal injury）,盆底腹膜上、下损伤表现不同 反折上损伤表现同结肠损伤，反折下，则引起严重的直肠周围感染，主要表现： 肛门处排血，会阴，骶尾，臀部，大腿部的开放性伤口有粪便溢出；尿液中有粪便残渣，尿液从肛门排出 指检可见直肠内有出血，有时可扪及破口 直肠镜检查,治疗,上段损伤：经腹手术，行修补，乙状结肠造瘘下段损伤：充分引流直肠周围间隙，乙状结肠造口术,八、腹膜后血肿 （retroperitoneal hematoma）,高处坠落，挤压，车祸等致腹膜后（胰、肾、十二指肠）损伤，骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤所致血尿，腹穿，B超、CT有助于诊断,治疗,积极抗休克，抗感染 剖腹探查：血肿增大者切开后腹膜，寻找损伤血管，接扎或修补 如无扩展，切勿切开，出血可自控 进腹后见后腹膜已破裂，原则上均应切开后腹膜探查血肿 尽力找到并控制出血点，无法控制者则用纱布填塞，47日后逐渐取出 感染是腹膜后血肿最重要的并发症,谢谢大家,
