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1、脑动脉硬化及其检测,高庆春 广州医学院第二附属医院神经内科,脑动脉硬化的概念,动脉硬化(arteriosclerosis) 病理学概念:泛指动脉的硬化性疾病 共同点：动脉非炎性、退行性和增生性病变，导致动脉壁增厚、变硬和弹性降低 动脉粥样硬化（atherosclerosis ）、动脉中层钙化和细小动脉硬化 可分为系统性病变和局灶性病变 大动脉粥样硬化是发达国家最常见的动脉硬化类型 小动脉硬化常见于眼底动脉、肾小动脉以及颅内的小动脉等,动脉粥样硬化分期,按照发展过程分为3期：1. 脂纹2. 纤维斑块3. 粥样斑块,小动脉硬化,细小动脉硬化玻璃样变,脑动脉硬化,是脑内动脉硬化致脑血流量减少从而引起
2、以慢性缺血性脑功能障碍为特征的一种常见疾病早期临床表现主要是头痛、头晕、疲乏、注意力不集中、记忆力减退、情绪不稳、睡眠障碍(失眠或嗜睡)等神经衰弱样症候群，神经系统无明显阳性体征,脑动脉硬化症(cerebral arterioselerosis，CAS),脑动脉硬化症的诊断标准,年龄在45岁以上 有初发高级神经活动不稳定的症状及/或脑弥漫性损害症状 眼底动脉硬化级以上,主动脉增宽 颞动脉或桡动脉较硬等周围血管硬化症或有冠心病 神经系统阳性体征，如深反射不对称，掌颏反射阳性及/或吸吮反射阳性 血清胆固醇增高 排除其它脑血管疾病 具备上述8项中5项或5项以上者 即可诊断,中华神经精神科杂志编委会.
3、脑动脉硬化症诊断标准.中华神经精神科杂志，1988,11(2):12,脑动脉硬化症的变迁,一直是临床常见的诊断 1989年WHO卒中及其他脑血管疾病特别工作组报告和1990年美国国立神经疾病与卒中研究所的脑血管疾病分类中该病名被取消1995年全国脑血管疾病分类中也取消这一病名 原因均未详述，可能是缺乏特异性的客观诊断指标,动脉硬化的检测技术,-TCD: PI,(Flow-mediated dilation),-TCD: PI,高分辨率MRI显示斑块性质,b,a,MRI,脑动脉粥样硬化,彩色超声,能直接显示血管内斑块大小、血流充盈情况、频谱改变及管壁状况 一种无创性重复强的诊断血管病变可靠的方法
4、 在随访、评估内外科治疗疗效方面起到重要作用,股动脉多发粥样硬斑,胫前动脉多发粥样硬斑,足背动脉多发粥样硬斑,颈动脉窦后壁中膜增厚,MRI、彩超主要是针对大动脉粥样硬化的形态学进行检测，而对小血管硬化的检测效果不佳,-TCD: PI,Arterial Stiffness,血管顺应性 C=V/P 节段性 局灶性 系统性 脑血管: TCD-PI、PTI 、CTT、CVR,Non-invasive determination of arterial stiffness,概念Windkessel model：动脉系统中，节律性心脏射血引起的脉搏沿血管树由心脏向外周传播,脉搏波,分类 流量脉搏：左心室射
5、血期，节律性的心脏活动转移血液至升主动脉，使整个血管系统中血液柱速度加快。PI属于流量脉搏 压力脉搏：循环系统阻力、及血液的质量惯性阻碍血液柱的加速过程，从而在升主动脉起始段引起压力升高 容量脉搏：由于压力改变，致使升主动脉的横断面积、即升主动脉容积增加 三种脉搏形成后，延血管树传播，形成相应的脉搏波 三种脉搏波能力相互转化，位相不同,脉搏波,传播与衰减 三种脉搏波以同样的方式和一定的速度沿血管系统传播 衰减受波阻、脉搏波反射、血管壁结构和血管系统的几何学影响 脉搏波的传导速度、衰减程度还与脉搏波的频率有一定关系,脉搏波传导速度(pulse wave velocity, PWV) 评价大动脉硬
6、化的经典指标之一 是动脉壁扩张、回缩产生脉搏由近心端向远心端传导的速度 综合地反映各种危险因素对血管的损伤，是心血管疾病危险率的独立预测因子,Yamashina A, Tomiyama H. Arteriosclerosis and pulse wave velocity. Nippon Rinsho, 2004 ,62 (1) : 80-86.,脉搏波的评价参数,PWV原理 心室射血产生的压力搏动沿动脉树传播,速度由动脉壁的弹性和几何性质及所含液体的特征(密度) 决定。由于血液是含在弹性管道(动脉) 中的不可压缩的液体,能量的传播主要是在动脉壁，与血液流速是完全不同的概念。 动脉管壁的顺应性
7、越大,脉搏波的传播速度就越慢,僵硬度的增加可加快脉搏波传导速度 脉搏波传导速度大小可以反映动脉壁硬度,E：杨氏弹性模量，h：血管壁厚度，R：血管直径，：血液密度，V：血管容积，V：容积变化量， P：压力变化量,PWV测定方法-节段性 PWV的测定是通过测量脉搏波传导时间和两个记录部位的距离求得 PWV (m/s)= L/ t PWV 常测定10个连续搏动,包括一个完整的呼吸周期,Stephanie S,et al. Clin J Am Soc Nephrol 3: 184192, 2008.,Stephanie S,et al. Clin J Am Soc Nephrol 3: 184192,
8、 2008.,方法的不足,PWV测定方法-局灶性,Echotracking devices： video-image analysersradiofrequency signal：very high precision to 1m,脉搏波分析（Pulse wave analysis,PWA ） 可以判断大小血管的僵硬度 AIx（augmentation index）=(P/PP)100 PP (pulse pressure)=SBPDBP,Paul K. HAMILTON,et al. Clinical Science ,2007,113:157170,Typical pulse wavefo
9、rms from (top) normal and (bottom) stiffened conduit arteries derived from percutaneous tonometry tracings. With reference to a normal artery: T0 time of start of cardiac cycle; TF time of finish of cardiac cycle; T1 time to outgoing pressure peak; T2 time to peak of reflected wave; S systole; D dia
10、stole. Peaks at T1 and T2 coincide in the stiffened artery, leading to augmentation of arterial pressure. AI is the augmentation pressure (the difference between the second and the first systolic peak measured on the aortic pressure waveform) divided by PP (pulse-wave height) 100,Relu Cernes,et al.
11、Adv Cardiol. Basel, Karger, 2008, vol 45, pp 6581,Alx; Augmentation Index; PP, pulse pressure.,ALx测定方法,ALx原理及影响因素,反射波的幅度：衰减 反射波返回时间：反射点和波速,PWV和PWA的临床意义 PWV心血管事件和冠状动脉事件的发生的独立危险因素 PWV预测终末期肾病( ESRD) 患者心血管疾病危险性 PWV 能够预测脑血管病再发的危险性,很好地显示动脉硬化的进程,Boutouyrie P, et al .Hypertension ,2002,39 (1) :10-15.；Nakano
12、 T, Ohkuma H,Suzuki S. J St roke Cerebrovasc Dis ,2004 ,13 (2) :74-80.;Xiao Hu1, Peng Xu, et al. Physiol Meas. 2008 April ; 29(4): 459471.,Carotid-femoral PWV : gold standard for arterial stiffness, largest amount of epidemiological evidence for its predictive value for CV events, little technical e
13、xpertise. Central PWA: additional information concerning wave reflections. Central pressure and the AIx have predictive value in patients with ESRD, in hypertensives, and in CAD patients, little technical expertise. Local arterial stiffness: a certain amount of epidemiological evidence for its predi
14、ctive value for CV events, a higher level of technical expertise, indicated for mechanistic analyses in pathophysiology, pharmacology, and therapeutics.,PWV测定的分类,44,评价ccPWV有现实价值,Wu CY, Wu HM, Lee JD, et al. Neurol India, 2010, 6: 863-868.,颈-脑动脉 是动脉硬化 好发部位。,颈-脑动脉硬化 是脑梗死重要 的发病原因。,主动脉或外周 动脉硬化颈- 脑动脉硬化。,
15、建立一种直接评价 颈-脑动脉硬化程度 的方法有现实价值。,CCPWV测量方法,30,双通道超声经颅多普勒血流分析仪,型号EMS-9A,48,时间差的测量,t1,t2,t=t2-t1,何为, 余传祥. 北京：科学出版社, 2010: 56-115,49,测量两探头的皮肤表面距离。,Huybrechts SA, Devos DG, Vermeersch SJ, et al. J Hypertens, 2011, 29:1577-1582,招募2011年7月到10月份在我院体检科体检的志愿者160例，按年龄段及性别分组。20-39岁为青年组，40-59岁为中年组，60岁以上为老年组。 纳入标准 无心
16、脑血管病史和相应的症状、体征；自愿参加检查，配合调查，无精神疾患，依从性好。 排除标准 有高血压病史、脑血管病史、糖尿病史、冠心病史、高脂血症史、偏头痛病史、肺部病史、甲状腺病史、癫痫病史、肝肾功能不全、恶性肿瘤者，双侧无颞窗，频谱包络线信号差者，体格检查及生化检查、颈部血管检查、TCD检查发现异常者，不愿配合者。,健康志愿者,51,正常值（均值1.96SD） cm/s 青年 407-429 中年 478-499 老年 577-621,ccPWV，baPWV与一般临床资料Pearson 相关性分析,ccPWV与年龄正相关 baPWV与年龄正相关 ccPWV与baPWV正相关 ccPWV还与收缩压、舒张压、平均动脉压正相关性,脑梗死患者,140名急性脑梗死患者入选 30例存在双侧或单侧无颞窗或颞窗欠佳 2例存在明显肾功能不全 共32例被排除，108例进入数据分析 TOAST 分型,
