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1、疼痛治疗学,第三章 疼痛的诊断学基础,第一节 理学诊断,一、病史采集病史采集是医生通过对病人或有关人员的系统询问而获取临床资料的一种诊断方法。一个完整详细的病史对疼痛性疾病的诊断与治疗十分重要。临床上对疼痛的定位诊断和病因诊断，要依靠详细地询问病史，获得完整准确的病史资料，仔细地观察和检查以及辅助检查。此外，性别、年龄、职业与疼痛性疾病的发生也有很大的关系。疼痛性疾病病史的采集主要有以下几方面：,(一)疼痛的部位疼痛部位和病变的部位有密切关系，对疼痛的诊断，首先应了解疼痛的部位。皮肤及皮下组织的损伤、炎症等作用于痛觉感受器，患者很容易准确地指出病变的部位，但是某些内脏器官所引起的牵涉痛及放射痛
2、等，往往表现在远离该器官的某些部位，因此，疼痛部位不一定与该器官的体表投影一致。如颈椎间盘突出，因神经根受压，疼痛可放射至单侧或双侧上肢，有时有麻木感；腰椎间盘突出，疼痛可放射至单侧或双侧下肢，有时有麻木感。因此，在诊断疾病时，不能仅根据疼痛的部位即确诊，还需结合疾病可能引起放射痛或牵涉痛的特点，并配合其它检查，综合分析，进行判断。,(二)疼痛的性质一般把疼痛描述为刺痛、绞痛、酸痛、烧灼痛、胀痛、麻痛、撕裂痛、刀割痛、放射痛、牵涉痛、持续性痛、间歇性痛、阵发性痛、蚁行感等。不同脏器疾病引起的疼痛性质各有其特点。例如，腹部绞痛多见于空腔脏器的痉挛或梗阻，如肠梗阻、尿路结石梗阻；躯干局部皮肤带状灼
3、痛、刺痛伴感觉异常要警惕带状疱疹初期。但相似的疼痛也可由不同的疾病所引起，应注意鉴别。,(三)疼痛的程度疼痛的程度受个体耐受性、体质、心理特点、精神状态、注意力等多种因素影响。一般把疼痛分为轻度、，中度、重度和极重度疼痛。但疼痛的程度缺乏客观指标，主要由病人陈诉，亦可使用疼痛评价表对疼痛程度进行评估。 (四)疼痛发作的时间特点疼痛疾病的起病或发作的急缓都有各自的特点，有的疾病起病急骤，如急性心绞痛常常突然发作，时间较短暂；三叉神经痛往往发作急骤，持续数秒、数分、数小时或数天。有些疾病则起病缓慢，如肩周炎、颈椎病等。,(五)疼痛的影响因素疼痛常常与季节、时辰、天气、姿势、活动、呼吸、咳嗽、月经等
4、有关，如风湿性关节炎常在天气变化时发作。了解疼痛与影响因素的关系有助于诊断。,(六)疼痛的伴随症状疼痛性疾病除疼痛症状之外，又同时出现一系列的其它症状，常可提示疾病的原因和性质，这些伴随症状常常是诊断和鉴别诊断的有用依据。如腰痛伴活动受限，多为腰肌损伤；腰痛伴有下肢麻木、酸胀感，多为腰椎退行性改变；颈痛伴沉重感、上肢麻胀感，多为颈椎病。肩关节疼痛伴活动受限，多见于肩周炎,(七)疼痛的诱因和缓解因素疼痛常因某些因素诱发或缓解，如腰椎间盘突出，常常有外伤史或扭伤史。心绞痛可因劳累或情绪激动而诱发，停止活动和含化硝酸甘油可缓解。了解各种疼痛的诱因和缓解因素，有助于对病变部位、性质及病因的判断,诊断疼
5、痛性疾病与内、外科一样，还应按诊断学的要求询问既往史、个人史、婚姻史、月经史(女性)、生育史、家族史、流行病学史等。,二、体格检查疼痛和疼痛性疾病的体格检查除作一般的检查外，重点是神经系统及运动系统的检查。,(一)一般检查一般检查包括患者的意识状态、表情、发育、营养、体位、姿势、运动功能、皮肤、淋巴结、血压等。对疼痛患者重点注意表情、体位、姿势、肢体关节运动，头痛患者应注意血压。,1表情 有痛苦面容者表明疼痛较重。以心理因素或精神因素所致的疼痛，其表情往往多变。2体位 是指患者在休息状态下身体所处的位置。可分为自动体位、被动体位、强迫体位。强迫体位常与疼痛有关，疼痛患者为减轻疼痛常被迫采取以下
6、几种体位：强迫仰卧位；强迫俯卧位；强迫侧卧位；强迫坐位；强迫立位；辗转体位,3姿势 指举止状态而言，常态姿势主要靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持。患者因疼痛难忍，常采取特殊姿势，如颈部活动受限提示颈椎疾病或颈部肌肉病变，腹部疼痛时患者可有躯干活动受限或蜷曲姿势，腰痛时腰部伸直活动受限。,(二)神经系统检查1脑神经检查 与疼痛性疾病关系较大的主要有以下脑神经：(1)动眼神经、滑车神经、展神经：检查时注意观察两侧眼裂大小是否相等，有无眼睑下垂，两侧眼球有无突出、凹陷、斜视、震颤；观察瞳孔大小、形状、两侧是否相等，瞳孔的对光反射、辐辏和调节反射是否正常。,(2)三叉神经：应注意触、痛、温度、感觉
7、功能和咀嚼运动。三叉神经病变时，可在其支配区出现疼痛或感觉障碍，在受损的眼支的眶上孔，上颌支的眶下孔和下支的颏孔可有压痛。(3)面神经：观察眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。感觉障碍见于面神经瘫痪。(4)舌咽神经及迷走神经：检查腭垂(悬雍垂)是否居中，两侧软腭的高度是否对称，声音有无嘶哑，吞咽时有无呛咳，咽反射是否敏感，上述检查出现障碍者见于炎症、息肉、肿瘤。,2感觉功能检查 检查感觉功能必须取得患者合作。为避免患者的主观作用，检查时应让患者闭目，要注意两侧及上、下对比。感觉功能检查的主要内容如下：浅感觉，要注意触、痛、温度感觉及左右侧对比；深感觉，注意震动感、两侧对比部位及移动方向,(三)运动
8、系统检查许多疼痛性疾病与脊柱、关节、肌肉、肌腱及韧带受到损伤或病变有关，所以进行运动系统的检查在疼痛性疾病诊断上十分重要。运动系统检查需作到全面的望、触、动和量诊的综合检查，并进行左右对比，由局部及全身。必要时还需进行某些特殊检查。主要的运动系统检查有以下几部分：,1颈椎关节的检查 正常人颈部前屈范围为3545，后仰3550，左右侧屈各45，左右旋转各6080。2肩关节检查 观察双肩外形是否浑圆、对称；是否有肿胀、隆起、凹陷；检查是否有肌肉萎缩、关节脱位。检查时让患者双臂自然下垂贴近胸旁，屈肘90，伸向前方，测量活动度，正常活动范围为前屈70一90，后伸45，内旋70一90，外旋4090，内收
9、2040，外展90，外展上举180,3肘关节检查 观察两侧是否对称，有无肌萎缩或畸形，有无肿胀。测量肘关节活动度，让患者上臂与前臂成一直线，正常活动范围为伸直180，屈曲135150，后伸010，前臂旋前80一90，旋后8090。,4腕关节检查 观察手的自然位置和功能位是否正常。让患者置腕关节于中立位，手与前臂在一直线上，手掌向下，正常活动范围为背伸3560，掌屈5060，向桡侧倾斜2530，向尺侧倾斜3040。5胸腰椎关节检查 注意患者的姿势、步态，有无驼背，脊柱有否侧弯畸形等。检查活动度时，让患者直立位，正常前屈90，后伸30*，侧屈左右各2030。固定骨盆后旋转，两肩与骨盆形成角度，左右
10、旋转30。,6髋关节检查 从不同角度观察骨盆有无倾斜，两侧髂前上棘是否等高，患者下蹲、起立、坐、行走、跑跳有无异常；注意股骨头与髋关节及股骨颈与相邻组织的关系，是否有压痛点及肿物。活动度测量：让患者平卧、下肢自然伸直，正常活动范围为屈曲130140；俯卧位伸展1015，过伸时达15一20；仰卧位外展30一45，内收2030，内旋40一50，夕r、旋3040。,7膝关节检查 注意患者的步态、下蹲(正常成人膝关节有5过伸，女性有10过伸，男性有510的生理性外翻角)是否正常；有否“X”或“O”形腿畸形，有无囊肿、积液、肌萎缩等。活动度测量：让患者的大腿与小腿成一直线，正常活动范围为屈曲120150
11、，伸直0，过伸510，小腿内旋(屈曲90时被动运动)20*一30，小腿外旋(屈曲90时被动运动)6一8。,8踝关节检查 注意患者的步态，有无跛行。使足纵轴与小腿成90，正常踝足部关节活动范围为踝背屈2030，踝跖屈4050，足内翻30，足外翻30一35，跖趾关节背伸45，跖趾关节跖屈3040。,(四)运动系统特殊检查1叩顶检查 患者端坐位，检查者手掌置于患者头顶，右手握拳叩击患者左手背，如出现患肢放射性疼痛为阳性，常用于颈椎病检查。2臂丛牵拉试验 患者端坐位，头偏向健侧，颈略前屈，检查者一手扶患者头部，另一手紧握患肢腕部，两手向相反方向牵拉，如患肢出现疼痛及放射性麻木感者为阳性，常用于颈椎病或
12、颈椎间盘突出症的检查。,3颈项部拔伸试验 患者端坐位，两上肢放松，检查者双手分别置于患者头部左右耳后，双手夹紧颈项向上提起头部，如患者颈部出现疼痛而麻木减轻者为阳性，用于颈部疾病检查。 4直腿抬高试验(Laseque sign) 患者仰卧，患腿伸直，踝关节自然位，检查者一手托起患侧足跟后侧，使患腿抬高，正常可抬高至7090。如患肢抬高不到60即出现闪电样牵拉痛者为阳性；如抬高40出现疼痛者为强阳性。直腿抬高试验阳性常见于椎间盘突出症,5直腿抬高加强试验(Bragard sign) 在直腿抬高试验的基础上，直腿抬高到患者尚未感到疼痛的最大限度时，检查者突然用力使踝关节背屈，如患者出现剧烈放射性疼
13、痛者为阳性。直腿抬高加强试验用于区别由于髂胫束，腘绳肌或膝关节后关节囊紧张所造成的直腿抬高受限。 6“4”字试验 也称Patricktest、盘腿试验。患者仰卧，患侧屈膝90，其踝部放在对侧腿膝上部，检查者向患侧推压病侧膝部，如患侧腰骶部出现疼痛者为阳性。若髋关节痛为髋关节病变；或骶髋部痛，则可能为骶髋关节病变；若耻骨联合部痛，可能为耻骨炎。,7浮髌试验 患肢膝伸直，检查者一手挤压髌上囊，另一手示中指向下压髌骨，如髌骨上下弹动为阳性，表示膝关节内有积液。 8骶髂关节压迫试验 患者侧卧，患侧向上，检查者两手重叠压迫大转子和髂骨处，如病人骶髂关节出现疼痛者为阳性，常用于检查骶髂关节的疾病,9床边试
14、验(Gaenslensign) 也称骶髂关节分离试验、分腿试验。患者仰卧于诊查床，双手紧抱健膝，使髋膝关节尽量屈曲，患侧下肢置于床下，检查者双手分别扶患者的两膝，使其向相反方向分离，若骶髂关节出现疼痛者为阳性，提示骶髂关节有病变。,第二节 影像学诊断,影像学诊断在疼痛性疾病的诊断与鉴别诊断中占有重要地位。许多疼痛症状都与器质性病变有关，例如椎管内占位、腰椎间盘突出、膝关节病变、椎管狭窄等，若没有影像学的检查，有时是难以正确诊断的。目前常用的影像学检查方法有X线摄影、电子计算机体层成像、磁共振成像、超声波检查等。影像的动态观察亦可诊断某些功能性病变，如血流方向、速度及血管舒缩功能方面的异常等。,
15、一、X线摄影X线摄影(radiography)是影像学诊断的基本手段，适合于任何部位。X线摄影能显示2mm以上的早期病灶等细微结构，暴露出透视所不能发现的病变。尤其对大多数骨关节疾患，依据平片表现可作出定性、定量或定位性诊断。正位片和侧位片是最基本的投照体位，如检查颈、胸、腰、膝关节等骨关节的疾病有时需要加斜位或功能位片。观察X线平片要按照一定的顺序，全面、仔细阅读分析，密切结合临床资料以及其它影像学检查,二、电子计算机体层成像电子计算机体层成像(computerizedtomography，CT)如同将一苹果切成具有一定厚度的薄片，每片各自独立构成图像。CT扫描对骨质的分辨较好，无上下结构的
16、重叠(除颈椎外)和干扰，密度的测量准确而恒定，但对软组织的分辨较差，需要进行增强扫描。断面像由象素排列成矩阵(512X 512)，每个象素反映了一定体积内结构的平均密度，若该象素含有两种密度的结构，则象素密度介于中间，此即为部分容积效应。因CT绕人体一周扫描，经常只能作与人体长轴垂直的横断面像。,CT具有高密度分辨率的特点，适用于脑、肝、胰、肾、腹腔包块及颈、胸、腰椎椎管病变的诊断。CT扫描用于椎间盘突出症的检查有一定的诊断价值，可观察到椎间盘向后方即椎管内突出和向四周膨出的情况，硬膜囊是否受挤压，黄韧带有无肥厚，椎板的上下关节突是否增生肥大，椎板峡部是否断裂，侧隐窝是否狭窄及出现一侧或两侧神经根肿胀等。增强效应是指静脉快速注射大剂量含碘造影剂，以提高组织密度和分辨率，反映组织或病灶的血供、微循环通透性和屏障状况,
