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1、同学们好！,第五章 温病的常用诊法,目的要求,1、掌握温病常见的舌象、斑疹的辨析 2、熟悉发热、神志异常、痉、厥脱的辨析 3、了解白pei、验齿的临床意义。,学习方法,1、多比较2、加强感性认识,辨 舌,一微尘映世界，一瞬间含永远 十二经脉与舌相联系 五脏禀气于胃，舌苔为胃气所生 舌体血管丰富、表浅，观察微循环变化的好地方 历代医家都很重视舌诊，温病学家更重视舌诊，温热论就用了1/3篇幅讨论舌诊。舌诊具有很大的参考价值。,舌诊在临床上的重要意义,1、辨别病邪的性质2、了解病位的浅深3、推断津液的存亡、脏腑之虚实4、指导治疗,伤寒病例,舌诊的内容,1、舌苔舌面的苔垢 2、舌质舌泽、荣枯 3、舌态
2、舌的形态,一、辨舌苔,主要反映卫、气分病变。 舌苔是由胃气熏蒸而成。 可反映病邪的性质和津液的盈亏。 可从色泽、润燥、厚薄等方面观察。,常见白苔,为了便于掌握，从临床出发采用苔、质结合分析的方法， 相互对比的方法学习,1、白 苔,主病：既可主表，又可主里表（卫分）薄白苔里（气分）厚白苔 厚薄的区分：（须临床经验积累） 分布：厚布满整个舌面 薄没有 粗细：厚粗糙 薄细腻 堆积：厚不易透见舌质 薄相反,舌边尖略红舌苔薄白,欠润 温病初起， 邪在卫分 多见于风温初起,干燥 表邪未解， 津液受伤 上证加重，但仍在卫分 素体阴虚，感受风热 秋燥初起,舌苔薄白舌边尖略红,欠润,干燥,鉴 别,风寒束表亦可见
3、薄白苔但较润且舌质较淡,舌苔薄白而腻,温邪初起，郁遏卫气分。湿温初起，卫气同病 风热夹湿，或湿温后期，余湿未尽,苔白厚,粘腻 湿热相搏 浊邪上泛 湿温病湿阻气 湿浊偏盛 芳香宣透淡渗利湿,干燥脾湿未化、胃津已伤，气不化津治以甘淡渗湿,苔白厚,粘腻,干燥,舌红绛苔白厚,而腻 湿遏热伏 一般在气分 或邪热入营而湿邪未化 （气营同病） 应结合其他病证 分析,滑腻如积粉 湿热秽浊之邪 伏于膜原 病多凶险， 多见于湿热疫。,舌红绛苔白厚,而腻,滑腻如积粉,白苔如碱状,温病兼有宿滞秽浊多见湿热性质温病苔垢白厚粗浊而板滞如石碱状,白砂苔,苔白厚干硬如沙皮，扪之粗糙。、邪热化燥入胃迅速，苔尚未转黄而津液已大伤
4、。,白霉苔,秽浊之气内郁而胃气衰败之象 苔如霉状或如霉点，或如饭粒、豆腐渣样，刮之易去。 温病久治不愈，胃气衰败,1、白苔小结,一般来说白苔主表、主里，病情较轻，预后较好。但其中白砂苔、白霉苔却为危重证表现，苔白厚如积粉舌质红绛或紫绛者主温疫凶险之证，这些又当别论。厚薄以辨邪之深浅；润燥可辨津液之损伤程度；厚浊粘腻多夹湿痰秽浊。,2、黄 苔,主病：主里、热、实证 邪在气分为多，要结合舌质。 和白苔一样，也要注意其厚薄、润燥、或兼不兼白苔等情况。,舌苔黄白相兼,邪热初传气分，卫分证未尽邪热入于少阳,舌红苔薄黄 （邪入气分、但尚较轻浅）,不燥 邪入气分，津伤未甚 如栀子豉汤证,干燥 气分热甚、胃津
5、受伤 如气分热盛之白虎汤证,舌红苔薄黄,不燥,干燥,舌红苔黄厚（多与脾胃有关）,焦燥起芒刺或有裂纹 邪热结聚胃腑，津液受伤 （阳明腑实证）,腻浊 湿热内蕴，流连气分 与白腻苔相比，此热重于湿或湿热并重；彼湿重于热多见。,舌红苔黄厚（多于脾胃有关）,焦燥起芒刺或有裂纹,腻浊,2、黄苔小结,黄苔：主里、属实、属热为邪在气分的表现素体内热者平时亦可见黄苔,3、灰 苔,黄苔与黑苔之间主病与黄、黑苔相差不大，可参考。,4、黑 苔,温病出现黑苔，大多由黄苔、灰苔发展而来，往往是病情危重的表现，但要结合舌质。 主病：厚主中焦，薄主下焦 实证热毒炽盛（厚苔） 虚证肾阴耗竭（薄苔）,舌红赤苔黑,厚而焦燥起刺，质
6、地干涩苍老 苔黑而干， 中心较厚， 扪之糙涩无津 阳明腑实， 应下失下， 阴液耗竭,薄而干燥焦枯 苔黑干燥无津， 较薄而无芒刺 舌枯萎不鲜 温邪深入下焦， 肾阴被劫,舌红赤苔黑,厚而焦燥起刺，质地干涩苍老,薄而干燥焦枯,舌质淡红苔黑而湿润,为温病兼痰湿正常人有时也可见，如染苔、抽烟较多者,舌淡苔黑,而干，舌质淡白无华 湿温化热入营血 灼伤肠络 便血不止 气随血脱,滑润 阳虚寒盛 内科杂病多见 温病少见 湿温后期湿盛 阳微亦可见到,舌淡苔黑,而干，舌质淡白无华,滑润,4、黑苔小结,黑苔多较重 要结合舌质红实热证多淡气血不足 尚要结合润燥以分津液亏损程度和湿痰秽浊情况。 注意辨别染苔,一、辨舌苔小
7、结,主要观察苔的颜色、干润、形状（如芒刺、裂纹等） 薄白苔邪尚轻浅；黄厚苔为病情加重，病位较深；苔厚腻为湿热性质的温病；黄燥苔为温热性质的温病；润为津液尚存；干燥焦裂为津液亏损。 苔由 白 黄 灰 黑 病邪逐渐深入，病情渐次加重，反之则病邪外透 ，病情好转。,二、辨舌质,舌质的变化，主要反映营、血分病变。主要从色泽和形态观察。,1、红 舌,主病：邪热亢盛或渐入营分 （卫、气分主要是舌边尖红，这里指整个舌红）结合舌苔，有苔气分，无苔营分,舌红苔黄,薄干 热入气分，津液受伤,厚腻 湿热蕴结气分,舌尖红赤起刺,舌尖红赤起刺 心火上炎 多见于红绛舌的早期,舌红中有裂纹如人字形,心营热极之征象,舌质光红
8、柔嫩,望之似嫩，扪之干燥 为邪热初退，津液未复,舌淡红而干，其色不荣,多为心脾气血不足，气阴两虚之象 多见于温病后期邪热已退，气阴未复,1、红舌小结,红舌多为邪热内盛之象有苔气分，无苔营分色淡红不荣为气阴不足,2、绛 舌,绛为深红色，由红发展而来 主病：实证热入营血虚症胃阴、肾阴耗竭,纯绛鲜泽,热入心包 逆传心包多见 病势骤变 病程较短,舌绛而干燥,热入营血 营阴受伤较甚 多见顺传营血 相对上一项病程较长 阴伤较甚,舌绛而舌面有红点,为心火炽盛 热毒乘心之象,舌绛而有黄白苔,为邪热初入营血而气分之邪未尽,绛舌上罩粘腻苔垢,热在营血兼挟痰湿秽浊之气 易发生痰浊蒙蔽心包之证,舌绛光亮如镜（镜面舌）
9、,舌上无苔 舌绛而光亮如镜面 干燥无津 为胃阴衰亡的征象,舌绛不鲜，干枯而萎,肾阴耗竭之征象病情多危重多见于温病后期,2、绛舌小结,绛舌标志着温病病情深重 色鲜绛者实证 干燥、光亮，甚至干枯不荣者为阴液耗竭的表现,3、紫 舌,紫舌比绛舌更深而暗，温病中紫舌多从绛舌发展而来。 亦有其他原因形成的。营血分热毒极盛 主病 瘀热内阻肝肾阴竭 虚证,实证,焦紫起刺,又称杨梅舌舌体紫红而有点状颗粒突起于舌面为血分热毒极盛，热盛动血动风之象,舌紫晦而干（猪肝舌）,色如猪肝为肝肾阴竭预后不良,舌紫晦瘀暗，扪之潮湿,为内有瘀血或素有瘀伤复感温邪,3、紫舌小结,紫舌为绛舌转来，在温病中出现多属重证 但如为瘀血见证
10、或其他原因者又当别论,三、舌 态,舌体强硬：气液不足，脉络失养动风痉厥之象。 舌体短缩：内风扰动、痰浊内阻 舌卷囊缩：病入厥阴，危重征象 舌体萎软：萎软无力、申不过齿肝肾阴竭 舌斜舌颤：肝风内动 舌体胀大：湿热蕴毒,舌体短缩,内风扰动，痰浊内阻,舌 卷,舌体卷曲 常兼阴囊内缩为病入厥阴的危象,舌体萎软,萎软无力 不能伸缩 或伸不过齿为肝肾阴竭之象,舌斜舌颤,肝风内动之象,舌体胀大,湿热蕴毒上泛于舌,温病舌诊小结（1）,辨舌诊的临床意义 1、辨别病邪的性质 2、了解病位的浅深 3、推断津液的存亡、脏府之虚实 4、指导治疗,温病舌诊小结（2）,舌苔的变化主要反映卫气分病变舌质的变化主要反映营、血分的病变舌苔舌质互参注意动态变化,舌诊的现代研究,认为黄苔与炎症感染和消化功能紊乱有关厚腻苔与舌上皮细胞增值加快、角化细胞脱落延迟、剥脱减慢、口腔唾液分泌增多、细胞间粘着力有关舌质红绛与高热伤阴、维生素缺乏、脱水等造成舌炎、血管充血等有关,舌诊的内容,1、舌苔舌面的苔垢 2、舌质舌泽、荣枯 3、舌态舌的形态,一、舌 苔,1、白苔 2、黄苔 3、灰黑苔,二、舌 质,1、红舌 2、绛舌 3、紫舌,三、舌 态,舌体强硬：气液不足，脉络失养动风痉厥之象。 舌体短缩：内风扰动、痰浊内阻 舌卷囊缩：病入厥阴，危重征象 舌体萎软：萎软无力、申不过齿肝肾阴竭 舌斜舌颤：肝风内动 舌体胀大：湿热蕴毒,
