《苯中毒的诊断和进展ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《苯中毒的诊断和进展ppt课件（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、苯中毒的诊断及临床进展,苯的毒性研究,研究历史 毒性影响因素（环境和遗传） 诊断标准 病例分析 临床诊断思路,C6H6分子结构,CAS号 71-43-2 化学式 C6H6 。 结构 平面六边形,Occupational benzene exposure in petroleum products distribution and consequences on medical surveillance of the workers,研究历史,1860年，商业产品和应用。 1897年，Santesson观察到苯引起的再生障碍性贫血，发现苯是一种骨髓毒物。 1928年，Delore及Borgoma
2、no首次报道一例苯引起的白血病。 1950年，Browning对苯暴露的白血病分型：急性（慢性）髓性白血病、红白血病。 1977-1979年，Maltoni首次证实苯对大鼠的致癌性。 1982年，IARC确认苯为人类致癌物。 1983-1989年，Maltoni发现苯是动物多发性致癌物。,1950年，局部工厂调查，苯浓度2-2000mg/m3，苯中毒占暴露工人10%。 1970年，地区性调查，苯浓度2-500mg/m3，苯中毒占暴露工人1%。 1972-1986年，卫生部组织苯全国调查：苯暴露50万，苯浓度几何均数18.3mg/m3，95%CI 0.06-844.74mg/m3。慢性苯中毒患病
3、率0.5%，发现9例再生障碍性贫血和9例白血病。28464名苯暴露工人白血病死亡率14/105；28257名非苯暴露工人白血病死亡率2/105，SMR-标化死亡比5.47；同时发现苯暴露工人淋巴瘤、肺癌、肝癌高于对照组，为人类的多发性致癌物。 加强预防措施，确认白血病为职业性癌症，苯的卫生标准（MAC）将至40mg/m3。,Occupational Exposure Standards,OSHA Standards: Threshold Limit Values: NIOSH Recommendations: Immediately Dangerous to Life or Health: O
4、ther Standards Regulations and Guidelines: Exposure Limits: NIOSH REL: Ca OSHA PEL: 1910.1028 TWA 0.1 ppm TWA 1 ppm ST 1 ppm ST 5 ppm See Appendix A See Appendix F 资料来源：Hazardous Substances Data Bank (HSDB),职业接触限制 Occupational Exposure Limits，OELs,时间加权平均容许浓度（PC-TWA） 短时间接触容许浓度（PC-STEL） 最高容许浓度（MAC） 超限
5、倍数（Excursion Limits） 资料来源：GBZ 2.1-2007,目前职业接触限值,ACGIH（美国政府职业卫生工作者协会）： TWA 1.65mg/m3 OSHA和EO(美国劳动部职业安全卫生管理局和欧盟) TWA 3.25mg/m3（1PPM） 国家职业卫生标准：工作场所有害因素职业接触限值 TWA 6mg/m3,职业接触限值研究进展,Hematotoxicity in Workers Exposed to Low Levels of Benzene Science 306, 1774 (2004);Qing Lan, et al. 苯在小于1PPM的工作环境仍有造血毒性,个体
6、易感性：遗传多态性、环境暴露、年龄、营养、性别。 遗传多态性 苯的代谢酶：活化代谢和解毒代谢 苯本身不致癌，代谢后活化产物致癌。,个体易感性,Benzene metabolism,肝脏 苯 苯环氧化物 苯酚,CYP2EI,GST,苯硫醇鸟酸,粘糠酸,PST,水溶性硫酸盐化合物,Benzene metabolism,骨髓,苯三醇 氢醌 儿茶酚,MPO NQO1,苯醌,苯代谢相关酶多态性,相代谢酶 细胞色素P450混合功能氧化酶（CYP450） 还原型辅酶-醌氧化还原酶（NQO1） 髓性过氧化物酶（MPO） 相代谢酶 谷胱甘肽-S-转移酶（GST） 酚硫转移酶（PST）,慢性苯中毒与个体易感性关系
7、,苯在内的代谢既有代谢增毒的过程（如经CYP2E1,MPO）又有代谢减毒的过程（如经NQO1,GST,PST） 1997 Rothman 提出假设 苯代谢CYP2E1活力增高而苯解毒酶NQO1活力降低，可使个体对苯的血液毒性更加敏感。 资料来源： Rothman N，Smith MT，Hayes RB，et al。benzene poisoning，a risk factor for hematological malignancy，is associated with the NQO1 609C-T mutation and rapid fractional excretion of chl
8、orzoxazone。Cancer Res，1997，57：2839-2842.,慢性苯中毒与个体易感性关系,CYP2E1,MPO；NQO1,GST,PST与苯中毒关系 研究结果存在分歧。 原因： 基因型频率地区分布不一致； 研究样本量不足； 缺乏联合评价。 下一步将基因组学-蛋白组学。,毒性影响因素,暴露剂量(时间、强度、频率) 个体易感性（多态性）,职业性苯中毒诊断标准,诊断原则 急性苯中毒：根据短期内吸入大量苯蒸气，以意识障碍为主的临床表现，结合现场职业卫生学调查，参考实验室检查指标，综合分析，排除其他疾病引起的中枢神经系统损害，方可诊断。 慢性苯中毒：根据较长时期密切接触苯的职业史，以
9、造血系统损害为主的临床表现，结合实验室检查指标和现场职业卫生学调查，综合分析，排除其他原因引起的血象、骨髓象改变，方可诊断。,观察对象,苯作业人员的血液检验发现有以下改变之一，在3个月内每2周复查一次仍无好转，且不能找到其他原因者，可列为观察对象。 a）白细胞计数波动于4.0109/L4.5109/L b）血小板计数波动于60109/L80109/L c）周围血细胞计数增高或细胞形态异常。,急性苯中毒,轻度中毒 短期内吸入大量苯蒸气后出现头晕、头痛、恶心、呕吐、粘膜刺激症状，伴有轻度意识障碍（见GBZ76）。 重度中毒 吸入大量苯蒸气后出现中、重度意识障碍或呼吸循环衰竭、猝死（见GBZ78 ）
10、。,慢性苯中毒,轻度中毒 常有头晕、头痛、乏力、失眠、记忆力减退等症状。易感染和或出血倾向等。在连续3个月内每2周复查一次血常规，符合下列之一者： a)白细胞计数大多低于4109/L或中性粒细胞低于2109/L； b）血小板计数大多低于60109/L. 中度中毒 在轻度中毒基础上，符合下列之一者： a）白细胞计数低于4109/L或中性粒细胞低于2109/L，伴血小板计数低于60109/L； b）白细胞计数低于3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L。 重度中毒 符合下列之一者： a）全血细胞减少症； b）再生障碍性贫血； c）骨髓增生异常综合征； d）白血病。,职业性苯中毒诊断标准附录A,
11、A.1 苯在生产中主要用作溶剂，稀释剂和化工原料。以苯作为溶剂或稀释剂，或以苯作为生产原料的作业、工种，均有可能发生苯中毒。 职业接触史,职业性苯中毒诊断标准附录A,A.2关于血常规检验方法 静脉采血（避免耳血），自动血细胞计数仪检验。 各医疗单位血常规检验方法不相同，有的用目测方法，有的用自动血细胞计数仪，后者厂牌与型号也不相同。本标准对检验方法不作统一规定，所得结果均为有效。但无论使用何种方法，其结果均有一定误差范围，因此作诊断时，不要根据一次结果或简单复查结果就下结论。要根据多次复查结果、充分考虑误差因素后取稳定值并结合整体资料综合分析，再下结论。必要时应作一个时期密切观察后再作诊断。,
12、职业性苯中毒诊断标准附录A,A.3 关于骨髓象检查 了解造血损害情况； 及时和鉴别诊断：单系血细胞异常；全血细胞减少症；再生障碍性贫血；骨髓增生异常综合征；白血病。 一次骨髓涂片与病情不平行或不能确诊，要多次、多部位骨髓穿刺或活检。,职业性苯中毒诊断标准附录A,A.4 周围血细胞计数减少是慢性苯中毒的主要实验室改变。 苯作业人员体检发现周围血细胞计数增高或细胞形态异常者，经有关检查及实验室检查尚不能确诊为上述疾病（苯白血病、红系细胞大小改变、骨髓异常增生综合征、中毒颗粒增加），同时经过3个月随访此种异常持续存在者，应纳入观察对象。,职业性苯中毒诊断标准附录A,A.5关于观察对象观察期 。 应列
13、入为期6个月的临床“观察期”. 应每1个月进行一次周围血常规检查，临床观察期结束后应做出诊断结论。 A.6 个别在密闭环境中接触极高浓度苯的劳动者可发生猝死，其诊断按照GBZ78。,职业性苯中毒诊断标准附录A,A.7 连续作业工龄少于3个月，因每日苯接触时间长，浓度高，出现周围血一系或多系细胞计数减少，甚至表现为再生障碍性贫血，但此类“再生障碍性贫血”经积极治疗后，预后相对较好。 这类患者发病潜伏期与典型的慢性中毒患者有所区别，在发病时间上属于“亚急性”，但其临床表现与“慢性苯中毒”相似，这与通常“亚急性中毒与急性中毒临床表现类似”的普遍规律不符。 本标准仍将其归纳于慢性苯中毒。,职业性苯中毒
14、诊断标准附录A,A.8 关于苯所致白血病 苯所致白血病已列入GBZ94，该标准规定苯所致白血病诊断累计作业工龄应为1年以上（含1年），潜伏期1年以上（含1年）。 在诊断“职业性慢性重度苯中毒（白血病）”时，应按照GBZ94.,职业性苯中毒诊断标准附录A,A.9 关于苯中毒诊断的命名及其书写格式 a）职业性慢性轻度苯中毒 1）职业性慢性轻度苯中毒（白细胞减少症）； 2）职业性慢性轻度苯中毒（中性粒细胞减少症）； 3）职业性慢性轻度苯中毒（血小板减少症）。,b）职业性慢性中度苯中毒 1）职业性慢性中度苯中毒（白细胞减少症伴血小板减少症）； 2）职业性慢性中度苯中毒（中性粒细胞减少症伴血小板减少症）
15、； 3）职业性慢性中度苯中毒（白细胞减少症）； 4）职业性慢性中度苯中毒（中性粒细胞减少症）； 4）职业性慢性中度苯中毒（血小板减少症）；,职业性苯中毒诊断标准附录A,职业性苯中毒诊断标准附录A,c）职业性慢性重度苯中毒： 1）职业性慢性重度苯中毒（全血细胞减少症）； 2）职业性慢性重度苯中毒（再生障碍性贫血）； 3）职业性慢性重度苯中毒（骨髓增生异常综合症）； 4）职业性慢性重度苯中毒（白血病）。,c）慢性重度苯中毒： 1）慢性重度苯中毒（全血细胞减少症） 2）慢性重度苯中毒（再生障碍性贫血） 3）慢性重度苯中毒（骨髓增生异常综合症） 4）慢性重度苯中毒（白血病）,病例分析1-1,患者，男性
16、，38岁，因“气短、心悸伴发热1周”，于2002、2月8日急诊就医。 查体：T 39.0 HR114次/分 神情 贫血貌 未见浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未听到干湿啰音；律齐，无杂音；腹软，肝脾未及肿大。 既往史：13年前患有“银屑病”，一直间断口服克银丸、乐肤液、消银片、乙双吗啉。1980年参加工作-2002年2月，在某化工厂二甲苯车间，压缩机岗。1990年发生2次“急性苯中毒”。,实验室检查：ECG 窦性过速。血像：WBC16.6109/L N10.5109/L；RBC2.491012/L HGB8.5g/L。Plt48109/L。初步诊断：发热待查，上呼吸道感染。给予利复星、安痛定、双黄连等静点治疗。 1月后，症状未缓解，持续发热38.0 ，2002年3月24日再次就诊，复查血象：WBC34.4109/L N23.0109/L；RBC2.271012/L HGB8.1g/L；Plt54109/L。血涂片形态学检查：见大量幼稚细胞，拟诊“白血病”。并转北医人民医院诊断“ANLL-M2 不除外苯诱发所致”，行AHD化疗。2002年10月14日因复发，合并脑出血、肺炎死亡。,
