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1、,术后镇痛,术后镇痛的必要性,疼痛使患者在循环呼吸内分泌等系统发生改变，造成心理的压力和情绪的变化。 减轻病区工作量 增加医院和科室的经济收入,术后镇痛方法,硬膜外镇痛(PCEA)通过硬膜外腔给予局麻药和镇痛药，达到镇痛效果的方法。局麻药+镇痛药 静脉镇痛(PCIA)通过静脉途径给予镇痛药与镇静药，达到镇痛效果的方法。镇痛药+镇静药,硬膜外镇痛局麻药单独应用效果不佳,硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。,硬膜外镇痛的优点,镇痛完善，病人可早期活动。 阿片类药物使用量少，降低阿片类药物的不良反应。 呼吸系统及
2、心血管系统并发症少静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。,硬膜外镇痛的并发症,与硬膜外穿刺有关的并发症 与硬膜外导管放置有关的并发症感染导管脱落硬膜外血肿 与硬膜外用药相关的并发症1)呼吸抑制: 使用芬太尼和局麻药的PCEA呼吸抑制发生率约为0.3%2)低血压心动过缓:发生率为6.8%3)恶心和呕吐尿储留瘙痒,静脉镇痛的并发症：与使用的镇痛药镇静药密切相关,镇痛药,阿片类：吗啡哌替啶芬太尼舒芬太尼拮抗药：纳洛酮纳曲酮等 非阿片类：曲马多氟吡汀 非甾体类抗炎镇痛药：阿司匹林可塞风布洛芬萘普生（消炎灵） 吲哚辛（消炎痛）,阿片受体1受体：激动后产生脊髓以上水平的镇痛。2受体：激动以后产生
3、呼吸抑制作用，心率减慢，欣快感、依耐性。受体： 激动后产生脊髓水平的镇痛，镇静、缩瞳，轻度 呼吸抑制。受体：激动后可调控受体的活性。受体：激动后产生烦躁不安，瞳孔散大，幻觉、兴奋，呼吸频率增快，血压增高。,麻醉性镇痛药 大部分的镇痛药可通过激活呼吸中枢的2受体而产生显著的呼吸抑制用，表 现为呼吸频率减慢，潮气量下降。 治疗剂量的镇痛药对正常血容量的患者心血管系统无影响； 吗啡与阿片受体的结合 率很高，如此小量的吗啡仍能产生很好的镇痛效果。使输尿管平滑肌张力增加，膀胱括约肌痉挛-尿潴留；提高胃肠道平滑肌的张力，抑制肠蠕动，有止泻和致便秘的作用；可释放组织胺，使支气管痉挛，皮肤骚痒。,芬太尼（fe
4、ntanyl）镇痛作用强，是吗啡的100倍，度冷丁的1000倍 芬太尼的脂溶性很强，容易通过血脑屏障而进入脑 但静脉给药后发挥最大药效则需5-8分钟后。 单次用药后持续时间很短，只有4060min，反复使 用则很容易在体内蓄积。 芬太尼特别容易在胃壁及肺组织中储存，胃壁组织 的含量可以高于血浆的两倍,静脉注射芬太尼后 90min，可在血浆中形成第二次血峰。,（二）舒芬太尼（sufentanil）与阿芬太尼（alfentannil） 舒芬太尼为强效、长效的阿片类药物，其镇痛效能为芬太尼的510倍， 作用持续时间为芬太尼的2倍。 阿芬太尼为弱效、短效的阿片类药物，镇痛效能为芬太尼的1/3，作用持续
5、时间为芬太尼的1/4，1980年合成。,曲马多( tramadol),机理：除作用受体，还抑制神经元突触对5-羟色胺的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，从而调控单胺下行性抑制通路，影响痛觉传递而产生镇痛作用。 镇痛弱，为吗啡1/10, 维持时间3-6h, 肝肾功能障碍，消除绊衰期延长1倍。 对呼吸、心血管影响小，时有恶心、呕吐、便秘。,氯诺昔康（可塞风）,通过抑制环氧化酶（COX）活性而抑制前列腺素的合成而产生镇痛作用。 镇痛效能弱，适用于术后小到中度的疼痛治疗 不良反应低,合理的选择镇痛药,根据疼痛强度选择镇痛药 NSAID具有峰顶效应，达到一定剂量，镇痛作用不再增强，而不良反应增加；
6、弱阿片药，随剂量增加，镇痛效能增强，但不良反应增加更显著； 强阿片药镇痛没有峰顶效应，随剂量增加，镇痛效应增加，各种药物有强度差异，而且各有特点。,镇静药,氟哌利多: 较强的镇静作用和镇吐作用，增强镇痛药效应，与血浆蛋白结合率85-90%，半衰期2-3h,10%原型尿排出，其余在肝代谢。可产生椎体外系症状，表现外运动障碍和静坐不能。 咪达唑仑：抗焦虑、催眠、抗惊厥作用。与血浆蛋白结合率94 1.9%,半衰期2.40.8h,主要在肝代谢。有一定呼吸抑制，与剂量有关，对心血管影响小。,硬膜外与静脉镇痛之间的选择,年龄: 婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛 手术部位: 头颈部手术使用静脉镇痛 患者配合情
7、况 配合的患者可选择硬膜外镇痛 某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用硬膜外镇痛较好,术后镇痛患者的选择,1 循环功能不稳定或低血容量状态患者，如贫血、低旦白血症。 2 肺功能严重低下患者 3 严重肝肾功能低下患者 4 六岁以下的儿童 5 睡眠性呼吸暂停患者 6 有药物成瘾史的患者 7 觉醒障碍的患者,术后镇痛的临床操作程序,1 了解患者病情，选择合适患者，特殊患者需主管医生协调。 2 镇痛治疗前需与患者及家属解释镇痛有关情况。 3 负债镇痛医生每日定时应查房，密切观察患者病情，特别是对镇痛药物的反应，及时处理，并作记录。 4 对病人的疼痛状况进行监测，及时调整。,术后护理,疼痛观察与评估
8、：术后回病房30min ，如果病人疼痛仍未减轻，则应通知麻醉医师调整PCA泵止痛药的剂量或追加镇痛药物。,术后护理,呼吸观察：镇痛药和镇静药对呼吸都有一定抑制作用，并与用药剂量、速度相关，尤其对老年人、低血容量尤为注意。对止痛效果不明显的病人应请示麻醉医师，不要私自肌注吗啡、杜冷丁。,术后护理,止痛药副反应的观察及护理 1 偶有恶心、呕吐：氟哌利多、托烷司琼 2 个别嗜睡现象 尿潴留,镇痛泵,三通阈的使用,NS,三通帽,三通阈的使用,镇痛泵,输完液后，先转动三通阈为此位置再摘掉输液器盖好三通帽！,三通阈的使用,镇痛泵,NS,第二天用三通连接输液器的方法,Many Thanks for your attending,
