ICU营养支持ppt课件

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1、危重病人的营养支持,1,病 例,74/F，“突发喘憋1天余”入院。 既往：高血压4年，未规律服药；慢性肾功能不全。 查体：身高155cm，体重60kg；端坐呼吸，查体：贫血貌，血压190/80mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及双下肺湿罗音，HR 114次/分，心律齐，腹胀，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，1-2次/分，双下肢可凹性水肿。,2,化 验 检 查,血常规：WBC 7.42109/L，NE% 93%，Hb 50g/L， PLT 100109/L； 生化：BUN 45.4mmol/L，Cr 1500umol/L， K+ 6.5mmol/L，Ca 1.96mmol/L， BNP 4650pg/ml；

2、血气分析（未吸氧）：pH 7.189，PaCO2 16.4mmHg， PaO2 62.2mmHg，BE -16.3mmol/L， Lac 1.4mmol/L； CXR：心影增大，双肺纹理增粗。,3,思考问题,1、是否需要营养支持？ 2、是否立即开始营养支持？ 3、如果不能，什么条件下开始营养支持？,4,入ICU后治疗,1、CRRT，枸橼酸抗凝； 2、NIV气管插管+机械通气； 3、留取病原学标本，经验性应用抗菌素； 4、降压、扩冠等综合治疗。,5,思 考 题,1天后HR 100次/分，BP150/90mmHg，腹胀，未排便； 液体总平衡-3000ml； 血气分析：PH 7.41，PaCO2 4

3、4mmHg， PaO2 99mmHg，BE 2.8mmol/L， Lac 1.4mmol/L； 生化：BUN 12.7mmol/L，Cr 391umol/L。 问题： 1、是否开始营养支持？ 2、如果不能，还需什么条件？ 3、如果开始营养支持，选择何种方式？ 4、如何开营养处方及相关辅助检查？,6,主 要 内 容,危重症患者营养支持的目的 危重症患者营养支持的时机 危重症患者的营养需要 营养支持的途径 营养支持的监测 并发症的处理 呼吸衰竭患者营养支持 心功能不全患者的营养支持 CRRT期间的营养支持,7,危重症患者营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；

4、通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标； 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。,8,危重症患者营养支持的目的,维持细胞正常代谢 支持组织器官功能 参与机体生理功能 修复组织器官机能,促进病人康复,临床营养支持,9,危重症患者营养支持的时机（指南推荐）,开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能； 对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过肠内营养（EN）方式进行营养支持治疗 ； 对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优

5、先选择 EN 而非 PN； 应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养 ，应当在48 - 72小时内达到喂养目标 ；,10,危重症患者营养支持的时机（指南推荐）,营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始； 对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养； 血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定,11,危重症患者营养支持的时机（指南推荐）,危重症患者如无营养不良，7天内无法肠内营养（PN）时

6、，肠外营养7天后再给； 如果存在营养不良，无法EN的患者，复苏后立即PN；,12,重症患者的营养需要,总能量需求 营养素的配比 特殊营养要素（多不饱和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺） 电解质、微量元素,13,能量需求,HB公式（通常偏高10%）：A=年龄（y），H=身高（cm），W=体重（kg） BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A 理想体重（IBW） 男性=50kg+2.3kg（身高cm152）/2.54 女性=45.5kg+2.3kg（身高cm152）/2.54 校正体重（Adjusted

7、 body weight , ABW) =IBW+0.4 (实际体重IBW) (kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重,14,危重症患者能量需求,应激早期（0-1w）：2025 kcal/kg.d 应激中期（2-3w）：2530 kcal/kg.d 应激后期（3-4w）：3035 kcal/kg.d 努力使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%；如果7-10天后单纯EN不能满足100%能量需求，考虑启动PN；过早地启动PN可能对患者不利。,15,营养要素,碳水化合物（4kcal/g）：非蛋白质热卡合成所必需的能量来源，提供总热卡50%60%，肠内途径供给产生能量为4 kc

8、al/g，肠外途径供给产生3.4kcal/g热量。 蛋白质（4kcal/g）：足够的蛋白质供给：1.22.0 g/kg.d；危重症患者热氮比100150:1，对于重症肺炎、脓毒症患者可进一步降至80130:1。 脂肪（9kcal/g）：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。,16,营养支持的途径肠内营养,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用 鼻胃管 鼻空肠管 经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 经皮内镜下空肠造口术（percutaneous

9、endoscopic jejunostomy, PEJ） 术中胃/空肠造口 经肠瘘口,17,肠内营养途径选择,肠内营养途径,误吸危险,有,无,鼻空肠管或 鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内镜下空肠 置管（PEJ）,经皮内镜下胃 造口（PEG）,时间长于6周,18,监测肠内营养耐受性,监测EN耐受性（腹胀、腹痛，排气、排便情况，腹部X线）； 避免不适当地停止EN； 制定肠内喂养计划。,19,肠内营养支持,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性； 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量 通常需要每4-6小时后抽吸一次腔残留量，

10、 如果100ml潴留量200ml，可维持原速度； 如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr； 如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。,20,增加肠内营养的耐受性措施,对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物（吗丁啉，西沙比利，胃复安，足三里注射新斯的明）； 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓； 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增； 在喂养管末端夹加温器（部分医院认为常温即可），有助于病人肠内营养的耐受； 加用微生态制剂、消化酶、谷氨酰胺； 减少对胃肠功能干扰的药物如广谱抗生素、抑酸剂、血管活性药。,21,营养制剂的选择,病人能经口进食吗?,胃肠是

11、否有功能？,肠外营养,无,是,否,否,是,有,否,经口进食(能摄入80以上的营养),消化吸收功能？,预消化配方,肠道功能问题？,膳食纤维配方,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,是,是,是,否,否,22,选择免疫调节制剂,精氨酸、谷氨酰胺、-3脂肪酸、抗氧化剂（手术、外伤、烧伤、肿瘤、机械通气、ARDS、ALI）； 腹泻患者需要加纤维素、短肽； 移植、腹部手术、严重外伤的患者加益生菌，一般ICU患者并没有推荐使用； 加用抗氧化的维生素和微量元素； 推荐肠内谷氨酰胺。,23,营养支持的监测,胃潴留 EN耐受性评估超声 胃窦收缩频数（ACF） -胃

12、窦充盈后6分钟内胃窦收缩频数/3 胃窦收缩幅度（ACA） -（S舒张-S收缩）/S舒张 胃窦运动指数 -ACF*ACA,24,肠内营养并发症腹胀,病情加重（如休克、感染、心衰），加强原发病治疗； 肠道菌群失调（球杆比失调、真菌、难辨梭菌），对因治疗； 电解质紊乱、低蛋白血症，纠正电解质紊乱，补充白蛋白； 营养液的温度、速度、浓度、配方不适合，予以调整； 大便是否通畅，予以通便药物； 胃动力不足，加用胃动力药，活动、针灸、理疗、中药治疗； 加用消化酶类药物，胰酶、胃蛋白酶等； 补充谷氨酰胺加强肠粘膜营养； 补充益生菌，维护肠道菌群平衡； 肠腔积气明显时试用西甲硅油对症治疗，肠壁水肿时试用脱水利尿

13、治疗； 以上治疗无效时，停用肠内营养，予以胃肠减压。,25,肠内营养并发症腹泻的处理,腹泻,是否药物,是否抗生素相关,全身感染,速度、制剂不合适,氨茶碱、山梨醇、胃复安、木糖醇、红霉素、奎尼丁等,大便球杆比、A毒素、真菌,胸片、血培养,调整速度、制剂，使用止泻药、益生菌,26,肠内营养管理流程,能否正常进食,24-48小时内开始EN,试验性经胃EN 72小时达到目标喂养的80%,增加到喂养目标的100%,EN的禁忌症,GRV 、呕吐、腹泻、腹胀等,角度、温度、浓度、速度；胃肠动力药物、小肠营养,否,否,能,能,27,营养支持的途径肠外营养,适应症 胃肠道功能障碍的重症病人； 由于手术或解剖问题

14、胃肠道禁止使用的重症病人； 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡!,28,营养支持的途径肠外营养,禁忌症: 存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持： 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严 重水电解质与酸碱失衡; 严重肝功能衰竭，肝性脑病; 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症; 严重高血糖尚未控制。,29,肠外营养的营养要素,葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整； 葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，是重症病人营养支持的重要

15、策略之一。,30,肠外营养的营养要素,脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注； 含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时； 中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）比长链脂肪乳剂（LCT）更适合为机体提供能量。,31,肠外营养的营养要素,重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN； 8.5%乐凡命250ml，2

16、1.25g氨基酸； 11.4%乐凡命250ml，28.5g氨基酸 。,32,肠外营养途径,经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径； 营养液容量、浓度不高，接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径； 荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染 （CRBI）和导管细菌定植的发生率明显降低；,33,肠外营养相关并发症的认识和处理,代谢性并发症 技术性并发症 感染性并发症,34,代谢性并发症,高血糖（glu输注速度应4mg/kg/min） 低血糖 脂肪代谢紊乱 电解质紊乱 淤胆和胆汁淤积性肝炎 过度喂养,35,技术性并发症和感染性并发症,静脉炎 导管置入相关并发症 感染,36,营养支持监测,37,呼吸衰竭患者营养支持,应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。 应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例，过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高。 需要限制液体时（如ARDS患者）选用高能量密度配方。 密切监测血磷的水平。,