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1、扩张型心肌病,2013-1月 盛美红,基本资料：许镇华，男，73岁，职业：教师，退休，开化县华埠镇。,主诉“反复胸闷、气促10余年，加重半月”。 于2012-12-18收住入院。,入院诊断,1.扩张型心肌病 左心扩大 快速性心房颤动 左前分支传导阻滞 心功能III级 2.高血压病2级（极高危组） 3.冠状动脉粥样硬化 4.颈动脉粥样硬化,现病史：患者于10余年前无明显诱因下反复于活动后出现胸闷、气促，快步行走及上坡时易出现胸闷症状，登3楼即气促明显，休息后约10余分钟症状即缓解,无胸痛、放射痛，无畏寒、发热、咳嗽、咯血，能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，多次于开化县人民医院门诊及住院治疗，并于20
2、10年6月在本院住院诊断为：“1.扩张型心肌病 左心扩大 快速性心房颤动 左前分支传导阻滞 心功能III级 2.高血压病2级（极高危组） 3.冠状动脉粥样硬化 4.颈动脉粥样硬化 5.轻度小细胞低色素性贫血 6.血小板减少症”，冠脉造影示“冠脉硬化”，予“地高辛、洛汀新、拜阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片、螺内酯、双克”等药物治疗好转。2年来患者胸闷症状反复发作，长期服用“洛汀新、地高辛、倍他乐克”等治，不规则服用利尿剂。患者半月前无明显诱因下活动后胸闷、气促加重，伴有心悸、咳嗽，无咳痰，平路慢步行50米或爬1层楼明显，休息3-5分钟后好转，能平卧，无夜间呼吸困难，无胸痛大汗、黑矇晕厥，无尿量
3、减少，无腹胀腹痛、乏力；3天前于开化县人民医院住院治疗，心彩超示“全心扩大伴左室收缩功能减退”，心电图示“心房颤动、完全性左束支传导阻滞”，治疗后胸闷气闭较前无明显改善，为求进一步诊治，今来我院，门诊拟“扩张性心肌病，心衰”收住院进一步诊治。,既往史：1962年患“胃溃疡、胃穿孔”行“胃大部切除术”，1年前曾出现“胃出血”，否认药物过敏史，否认输血史，否认中毒史，免疫接种史不详。个人史及婚育史：28岁结婚，配偶已故，死于“气管炎”，育有1子1女，均体健。饮酒史30余年，约每天半斤白酒，吸烟史40余年，约每天10支。,病情演变及治疗,I级护理，低盐普食，治疗：华法林抗凝12-18至12-23 2
4、.5mg Qn，12-23至12-25 1.5mg Qn；1-7至1-11华法林2.5 mg Qn。立普妥片抗动脉粥样硬化，硝酸甘油针扩血管，速尿片、安体舒通片利尿减轻心脏负荷，地高辛片强心，美托洛尔减少心肌耗氧，洛汀新改善心脏重塑，左卡尼汀营养心肌、记尿量、完善相关检查等治疗等治疗。行心彩超、动态心电图、血浆脑钠肽、肝功能等检查。12-19始出现足趾关节疼痛，尿酸偏高，予苯溴马隆片、英太青口服。2012-1-3行埋藏式心脏复律除颤器安置术，术后予抗炎、换药等处理，1-4至1-5：体温37.5-37.7。1-10拆线，1-11出院。,辅助检查,12-19胸部CT示：1.心外形增大，以左房、左室
5、增大为主；主动脉及右侧冠脉钙化；迷走右锁骨下动脉；2.两肺散在条索影，肺气肿；3.两侧胸腔积液；4.纵隔内多发轻度增大淋巴结。 12-20彩超示：右肝钙化灶，脾稍大，前列腺偏大伴钙化灶，右侧胸腔积液。右侧颈总动脉窦部斑块形成。全心增大，左室收缩功能减退；二尖瓣中等量反流；主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣少量反流（LV:6.85cm，EF:32%）。 术前24小时动态心电图示：慢心室率心房颤动，伴大于2秒的长RR间歇119次；频繁见多源性室性期前收缩2195次，成对3对，短阵室性心动过速1阵；室内传导阻滞。 术后24小时动态心电图示：心房颤动，三腔起搏器植入术后，见VVD起搏方式（多数为VVT方式），
6、心室均以起搏夺获，心房、心室感知，心室起搏功能良好，心房起搏功能未知，偶见室性期前收缩。,12-19血化验：血红蛋白119g/l，中性粒细胞百分数73.8%，血小板计数55*109/L，白细胞计数3.1*109/L。CRP11.80mg/L，同型半胱氨酸20.70mol/L。国际标准化比值1.30。血浆脑钠肽898.30pg/ml。大便常规+隐血，心肌钙蛋白-I未见明显异常。尿常规：蛋白质+-g/l，尿胆原3+mol/l。尿素7.70mmol/L。予升白胺、生血小板胶囊口服。 12-22血化验：血小板计数80*109/L，白细胞计数3.4*109/L，尿酸441.6mol/L，C-反应蛋白23
7、.8mg/L。国际标准化比值（INR）3.10。尿酸高，加用苯溴马隆、碳酸氢钠片、西乐葆治疗，改华法林片1.5mg Qn，定期监测INR（控制在2-3）。 12-25：INR 3.37，解黑便，停华法林口服。 12-27：INR 1.32，血小板计数72*109/L，白细胞计数4.1*109/L。 2013-1-5：血小板计数73*109/L，白细胞计数3.7*109/L，CRP29.9。,按Marjory Gordon健康型态评估,（1）健康感知-健康管理型态 患者平时健康状况一般，30年前行“右侧腹股沟斜疝手术”，有“COPD”病史40余年，有“高血压”病史30余年，未能做到定期体检。对自
8、身疾病缺乏了解，否认吸烟史，偶饮酒，饮少量，具体量不详。对医护人员告知的疾病知识理解相对较差，遵守清淡饮食。（2）营养-代谢型态 患者营养一般，入院后胃纳差，病情好转后饮食规律。,（1）健康感知-健康管理型态 患者平时健康状况一般，1962年患“胃溃疡、胃穿孔”行“胃大部切除术”，1年前曾出现“胃出血”，否认药物过敏史，否认输血史，否认中毒史，免疫接种史不详。（2）营养-代谢型态 患者营养一般，入院后胃纳可，低盐普食，饮食规律。,（5）、睡眠-休息型态 患者平时睡眠一般，偶有失眠情况，未服用安眠药，手术后睡眠型态差，感疼痛不适，病情好转后睡眠质量改善。 （6）、认知-感知型态 患者神志清，定向
9、力正常，视听触味嗅觉无异常，入院时感胸闷，有痛风病史，治疗后好转，对安装起搏器知识认知不够，经宣教后能理解，对手术后保持平卧位配合差，经反复宣教后能配合治疗及护理。 （7）、自我感觉-自我概念型态 患者了解自身疾病，对新的环境能逐渐适应，自我感知良好，对自身健康充满信心。 （8）、角色-关系型态 患者家庭和睦，子女在外工作，不能陪伴在旁，由其学生陪护，患者能逐步适应病人角色，与病友关系融洽，心脏康复后期与医护人员沟通良好。,（9）、性-生殖型态 患者父母亲均已故，死因不详28岁结婚，配偶已故，死于“气管炎”，育有1子1女，均体健。饮酒史30余年，约每天半斤白酒，吸烟史40余年，约每天10支。
10、（10）、应对-应激耐受型态 患者能自行表达自身感受，经医护人员解释能部分理解自身病情，逐渐适应病人角色，应激应对有效。 （11）、价值-信念型态 患者无精神困扰，无宗教信仰，对自身健康恢复充满信心。,护理诊断,1 心输出量减少与扩心心肌收缩减弱相关。 2 潜在并发症猝死、出血、感染。 3 活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。 4 疼痛：与尿酸高，痛风有关。 5 知识缺乏-缺乏疾病相关知识 。,护理措施,1：基础护理 饮食护理：控制钠盐摄入，低嘌呤饮食。 运动护理：患者目前心功能III级（轻微活动致胸闷、气闭），评估日常活动量，严格限制一般体力活动，每天充分时间休息，协助生活护理，活动中有呼吸困
11、难、疲劳等不适立即停止活动，并以此为限制最大活动量的指征。 大小便护理：保持排便通畅。 睡眠护理 疼痛护理 发热护理 2：专科护理：控制入量，起搏器术前术后护理，用药护理（地高辛、华法林）。 3：健康宣教 4：心理护理,一：扩心的病因与发病机制 ？,扩张性心肌病以心脏扩大(左心室、右心室或双腔心室腔扩大),室壁变薄,心室收缩功能不全为特征，常伴心力衰竭和心律失常，病死率较高。 我国发病率为19/10万，见于各年龄段，20-50岁高发，男性多于女性（2.5:1），近年发病率呈上升趋势。病因尚不明确，可为特发性、家族遗传性、感染/免疫性、酒精/中毒性等。30%-50%扩张型心肌病有基因突变和家族遗
12、传背景，以常染色体显性、常染色体隐性和X连锁等方式遗传，持续病毒感染致心肌细胞损害及免疫介导的心肌损伤是扩张型心肌病重要发病原因和机制。,二：扩心的治疗要点？,治疗目标是控制心衰和心律失常，缓解心肌免疫损伤，提高患者生存率和生存质量。 1、心衰治疗 2、栓塞、心律失常和猝死的预防。 3、改善心肌代谢和心肌保护治疗 4、中医药治疗 5、外科治疗 ：手术治疗6、免疫学治疗,三：该患者安装起搏器的理由？安装了何种型号的起搏器?,起搏器定义,心脏起搏器是医用电子仪器，通过发放一定的电脉冲，刺激心脏使之激动和收缩，即模拟正常的心脏的冲动和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍 。,是由脉冲发生起
13、器、及其导线、电源三部分组成。,起搏器的构成,脉冲发生器,电池,电极及导线,起搏器种类,1.单腔起搏器VVI,AAI2.双腔起搏器 3.三腔起搏器，双房+右室 右房+双室4.四腔心脏起搏器,适应症,1）心脏传导阻止 2）病态窦房结综合症 3）反复发作的颈动脉窦性昏厥和（或）心室停搏。 4）异位快速心律失常，药物治疗无效，应用抗心动过速起搏器。,心脏起搏器禁忌症,1、心脏畸形 2、心脏形态改变 3、伴有癌症等消耗性疾病 4、全身的血液病等。,人工心脏起搏识别码,位置 第一字母 第二字母 第三字母 第四字母 第五字母 分类 起搏心腔 感知心腔 响应方式 程控频率应 心动过速答遥测功能 及除颤功能
14、字母 V=心室 V=心室 I=抑制 P=简单编程 O=无A=心房 A=心房 T=触发 M=多功能 P=抗心动过 程控 速起搏 D=双腔 O=无 O=无 C=遥测 S=电转复S=单腔 D=双腔 D=双腔 R=频率应答 D=P+SS=单腔,新进展讨论,扩张性心肌病的再同步化治疗科内已逐步开展，我们应掌握CRT治疗相关知识：,什么是三腔起搏器治疗,三腔起搏器主要用于慢性心力衰竭伴心脏收缩不协调的患者。心力衰竭时的心脏会增大，心腔各个部分的心室肌运动不协调，导致心肌收缩力会降低，射血能力下降，就像一群人划船，如果步调一致，力往一处用，就会快速前行。反之，每个人各自为政，力量就会分散和相互抵消，只能在原
15、地打转。三腔起搏器可以治疗心力衰竭，其工作原理是在右心房、左心室和右心室各植入一根电极导线，通过合理设置三根电极导线的起搏顺序和时间，使衰竭的心脏肌肉重新协调收缩，达到治疗心衰的目的。,右房+双室,CRT治疗心衰的机制？,1、调整AV间期，改善舒张功能。 2、调整VV间期，改善收缩功能。 3、纠正后乳头肌功能不全，减少二尖瓣反流。 4、减少室内分流，心室逆重构。 5、拮抗神经内分泌。,CRT适应症,对中重度心衰患者，心功能III-IV级患者，在最佳药物治疗基础上心功能II级、窦性节律、QRS150毫秒、EF30%、预期生存1年。 对轻中度心衰患者，心功能分级在II-III级最佳药物治疗基础上心
16、功能II级、窦性节律、QRS130毫秒、EF30%、预期生存1年。 对伴永久性房颤的心衰患者，目前CRT治疗循证医学证据不足，疗效尚不确定，心功能分III-IV级、QRS120毫秒、EF35%、预期良好生存期1年。可以考虑植入CRT-P/D,以减少心衰恶化。 对于具有传统起搏适应证的心衰患者，目前治疗临床证据不充分，心功能III-IV级，EF35%、无论QRS时限，应当考虑植入CRT.。以减少心衰恶化。,四：服用华法林的注意事项？,1.每天同一时间严格按照医嘱服药，如果遗漏一次剂量应当天立即补服。不要一次双倍服用，并告诉医生遗漏服药的次数。 2.治疗期间应维持平衡饮食，减少食用含维生素K高的食
17、物。如猪肉、牛奶、包心菜、莴笋、西兰花、菜花、奶酪、芥菜、菠菜、白萝卜、酸奶、豆制品、豆芽。您应该限制以上食物，因为维生素K是华法林的拮抗剂。经常服用这些食物会影响实验室检查结果，造成凝血酶原时间（PT）水平不稳定。 3.在达到治疗水平前，应每日测定国际标准化值（INR），然后2周每周监测23次，以后根据INR的稳定情况，每周监测1次或更少。若长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。【治疗水平：国家标准化比率（INR）达到2.5（2.03.0）时，或凝血酶原时间（PT）延长至1.52.5倍】。 4.治疗期间尽量避免肌肉注射及做可能会引起受伤的活动。避免摔倒、碰撞等外伤。使用软毛牙刷刷牙、不用牙线、预防牙龈出血。不要采用普通刀片，应选用电动剃须刀。静脉、肌肉穿刺后多按压穿刺部位预防出血和血肿的形成。,
