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1、产后出血,Postpartum hemorrhage,一.概述 Synopsis,为分娩期严重并发症，可短期内大出血 而休克 目前居我国孕产妇死亡原因首位 发病率占分娩总数的2-3 因估计失血量偏少，实际发病率更高,产房是女人最危险也最温暖的地方。 -张羽,一.概述 Synopsis,产后阴道流血发生及停止的原因,胎盘剥离面开放的血管和静脉窦 产道破损处开放的血管,子宫胎盘循环的终止 子宫收缩 子宫胎盘剥离面的变化 子宫血液量的变化 凝血物质的作用,1.阴道流血原因：,2.阴道流血减少或停止的原因：,一.概述 Synopsis,指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml,剖宫产超过1000
2、ml，主要发生在第三产程和产后2小时内。 Excessive bleeding(500ml) during the first 24 hours after delivery of the fetus .,产后出血(postpartum hemorrhage)：,二.临床表现 Clinical presentation,1.阴道流血过多,2.休克、失血性贫血,三.病因、诊断和处理,子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍,（一）子宫收缩乏力 Uterine atony,1.影响因素,全身因素 产科因素 子宫因素 药物因素,（一）子宫收缩乏力 Uterine atony,1.影响因素,全
3、身因素 过度紧张，对分娩恐惧，体质弱，慢性全身性疾病,（一）子宫收缩乏力 Uterine atony,1.影响因素,产科因素 胎盘早剥,（一）子宫收缩乏力 Uterine atony,1.影响因素,产科因素 前置胎盘,（一）子宫收缩乏力 Uterine atony,1.影响因素,子宫因素 多胎 羊水过多 巨大胎儿,（一）子宫收缩乏力 Uterine atony,1.影响因素,子宫因素 子宫肌瘤,（一）子宫收缩乏力 Uterine atony,1.影响因素,子宫因素 子宫肌壁损伤 剖宫产等,（一）子宫收缩乏力 Uterine atony,1.影响因素,药物因素 临产后过度使用镇静剂，麻醉剂，宫缩
4、抑制剂,（一）子宫收缩乏力 Uterine atony,2.症状,间歇性、暗红色阴道流血,（一）子宫收缩乏力 Uterine atony,3.体征,子宫底升高 质软、轮廓不清 胎盘、胎膜完整,（一）子宫收缩乏力 Uterine atony,4.特点,按摩子宫、用宫缩剂后， 子宫变硬、阴道流血减少,（一）子宫收缩乏力 Uterine atony,5.临床处理,按摩子宫,经腹壁单手按摩,（一）子宫收缩乏力 Uterine atony,5.临床处理,按摩子宫,腹部、阴道双手按摩,（一）子宫收缩乏力 Uterine atony,5.临床处理,应用宫缩剂,缩宫素（oxytocin） 麦角新碱 前列腺素类
5、药物,（一）子宫收缩乏力 Uterine atony,5.临床处理,宫腔纱条填塞,宫底部开始 不留缝隙 24-48 小时取出 滴催产素 预防感染,（一）子宫收缩乏力 Uterine atony,5.临床处理,子宫压缩缝合,（一）子宫收缩乏力 Uterine atony,5.临床处理,结扎盆腔血管 子宫动脉或髂内动脉结扎,（一）子宫收缩乏力 Uterine atony,5.临床处理,髂内或子宫动脉栓塞术,（一）子宫收缩乏力 Uterine atony,5.临床处理,切除子宫,（二）胎盘因素 Placenta,1.影响因素,（二）胎盘因素 Placenta,1.影响因素,胎盘滞留(retained
6、 placenta),胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全,（二）胎盘因素 Placenta,1.影响因素,胎盘粘连(placenta accreta),胎盘绒毛仅穿入 子宫壁表层 部分性 完全性,（二）胎盘因素 Placenta,1.影响因素,胎盘植入(placenta increta),胎盘绒毛穿入 子宫壁肌层 部分性 完全性,（二）胎盘因素 Placenta,1.影响因素,胎盘胎膜残留,（二）胎盘因素 Placenta,2.症状,持续性、暗红色阴道流血,（二）胎盘因素 Placenta,3.体征,胎盘、胎膜未娩出或有缺损 出血初，子宫硬、轮廓清 出血久，子宫软、轮廓不清,（二）胎盘因素 Pl
7、acenta,4.临床处理,胎盘剥离不全 徒手剥离 胎盘粘连 徒手剥离,（二）胎盘因素 Placenta,4.临床处理,胎盘剥离后滞留 徒手取出 胎盘嵌顿 麻醉下徒手取出,（二）胎盘因素 Placenta,4.临床处理,胎盘残留 钳夹或刮宫术,（二）胎盘因素 Placenta,4.临床处理,胎盘植入 出血：切除子宫 不出血：保守处理 或切子宫,（二）胎盘因素 Placenta,5.瘢痕子宫合并前置胎盘,（二）胎盘因素 Placenta,5.瘢痕子宫合并前置胎盘,（三）软产道裂伤,1.影响因素,（三）软产道裂伤,1.影响因素,产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产,（三）软产道裂伤,1.影响因素,巨大
8、儿分娩、急产,（三）软产道裂伤,1.影响因素,软产道组织弹性差而产力过强,（三）软产道裂伤,1.影响因素,接生保护会阴不当,正确姿势,（三）软产道裂伤,2.症状,胎儿娩出后立即鲜红色阴道流血,有会阴、阴道、肛门进行性胀痛 感，逐渐出现失血表现，但阴道流血不多软产道血肿,（三）软产道裂伤,3.体征,宫颈裂伤,（三）软产道裂伤,3.体征,会阴裂伤,I,II,I度：会阴部皮肤及阴道入口粘膜 II度：达会阴体肌层、累及阴道后壁粘膜,（三）软产道裂伤,3.体征,会阴裂伤,III,III度：肛门外括约肌断裂，直肠粘膜完整 度：肛门、直肠和阴道完全贯穿直肠腔外露,（三）软产道裂伤,3.体征,扪及外阴或盆壁包
9、块,阴 道 壁 血 肿,（三）软产道裂伤,3.体征,扪及外阴或盆壁包块,后 腹 膜 血 肿,（三）软产道裂伤,3.体征,扪及外阴或盆壁包块,会 阴 血 肿,（三）软产道裂伤,3.体征,阴道裂伤,（三）软产道裂伤,4.临床处理,缝合要求：应彻底止血、逐层缝合、 不留死腔 处理血肿：清除积血，逐层缝合， 必要时放置引流,会阴裂伤修补,（四）凝血功能障碍 Coagulation defects,1.影响因素,（四）凝血功能障碍 Coagulation defects,1.影响因素,原发于血液系统合并症,继发于产科并发症,（四）凝血功能障碍 Coagulation defects,2.症状,持续性、血
10、液不凝,其他部位出血倾向,原疾病表现,（四）凝血功能障碍 Coagulation defects,3.体征,其他部位出血斑,未见其它三个原因所致的出血征,（四）凝血功能障碍 Coagulation defects,4.辅助检查,Pt计数,DIC全套,（四）凝血功能障碍 Coagulation defects,5.临床处理,尽快输新鲜全血、补充血小板、 纤维蛋白原或凝血酶原复合物、 凝血因子等,原发病的对症治疗,早发现、早诊断并早处理DIC,四. 出血性休克的处理,密切观察生命体征 团队协作，建立有效静脉通道快速补液，输血 必要用升压药物及激素改善心肾功能 血气分析，积极纠酸 防治肾衰 保护心脏
11、，抗心衰时强心加利尿 大剂量抗生素有效抗感染,五. 失血量的测量,称重法 容积法 面积法,五. 失血量的测量,称重法,失血量(ml)（敷料湿重g敷料干重g）/1.05 (血液比重：1.05g=1ml),六. 产后出血的治疗原则,止血 抗休克 抗感染,七.预 防 Prevention,1.重视产前保健（产前预防） 2.提高分娩质量（产时预防） 3.加强产后观察（产后预防） 产后2小时是产后出血高峰。应产房内观察2小时，注意自觉症状、生命体征、会阴伤口、宫缩情况及阴道流血情况，发现异常及时处理。及早排空膀胱，早吸吮，减少产后出血。,八. 病 例,病史： 女性，38岁，G3P2，因阵发性 腹痛30小
12、时，产后阴道流血5小时， 加重2小时急诊抬送我院。,八. 病 例,病史： 患者1天前因阵发性腹痛在当地医院就诊，经纠酸、补液，7小时前宫口开全，5小时前经阴道分娩一女婴，重4.0Kg。胎盘娩出后即出现阴道流血，阵发性向外涌，色暗红，经静滴催产素明显好转，但仍稍多于月经量。2小时前突然出现持续性暗红色阴道流血，立即转送我院。,八. 病 例,体查：BP80/50mmHg，P100次/分 面色苍白，心肺（-）；腹软，无压痛， 未扪及肝脾；子宫底平脐，软。脊柱四肢无异常。,八. 病 例,专科检查：,问题： 入院后立即开展哪些检查？ 造成产后出血的原因有哪些可能？ 诊断？临床处理？ 当地医院处理中有需要
13、改进的地方吗？,八. 病 例,入院后应开展的检查： 了解产后出血的原因： 检查软产道，B超 了解产妇目前失血程度： 血常规，凝血功能，必要时DIC全套,八. 病 例,病史： 女性，38岁，G3P2，因阵发性 腹痛30小时，产后阴道流血5小时， 加重2小时急诊抬送我院。,滞产,产后出血,八. 病 例,病史： 患者1天前因阵发性腹痛在当地医院就诊，经纠酸、补液，7小时前宫口开全，5小时前经阴道分娩一女婴，重4.0Kg。胎盘娩出后即出现阴道流血，阵发性向外涌，色暗红，经静滴催产素明显好转，但仍稍多于月经量。2小时前突然出现持续性暗红色阴道流血，立即转送我院。,第二产程延长,巨大儿,子宫收缩乏力,产程
14、,巨大儿,八. 病 例,体查：BP80/50mmHg，P100次/分 面色苍白，心肺（-）；腹软，无压痛， 未扪及肝脾；子宫底平脐，软。脊柱四肢无异常。,失血性休克,子宫收缩乏力,八. 病 例,产后出血的原因： 子宫收缩乏力 胎盘因素？ 继发性DIC？,诊断： 1.产后出血： 子宫收缩乏力 胎盘胎膜残留? 2.滞产 3.第二产程延长 4.巨大儿 5.失血性休克 6.失血性贫血 7.DIC?,八. 病 例,专科检查：,临床处理： 1.加强宫缩：药物，按摩子宫，填塞，介入， 手术 2.胎盘残留：徒手剥离并取出或清宫术 3.DIC：输血、凝血因子等， 4.纠正休克、贫血,抗感染,九. 思考题,产后出血的原因、 临床表现和处理！,谢谢！,
