帕金森综合症课件

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1、,帕金森氏症 （Parkinsons Disease, PD）,Contents,目录,01,02,03,04,疾病简介,发病机制,临床表现,诊断,Contents,目录,05,06,07,08,鉴别诊断,疾病治疗,疾病护理,常见并发症,Contents,目录,09,10,疾病预防,疾病预后,概述,一、定义 二、流行病学 三、病因病理 四、历史沿革,一、定义 帕金森病(Parkinsons Disease，PD)是以震颤、肌肉强直和进行性运动徐缓为主要临床表现的神经系统退行性变性疾病。 1817年英国医生JamesParkinson首先描述，称为震颤麻痹。,概述,二、流行病学 发病率随年龄增长

2、而增加，据流行病学调查，55岁以上的老年人口中，大约有1%的人患有此病。 男多于女。,概述,概述,三、病因病理 迄今为止，任何单一因素均不能完满解释PD的病因。目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素共同作用的结果。 即中年以后，对环境毒素易感的个体，在接触到毒素后，因其解毒功能障碍，出现亚临床的黑质损害，随增龄而加重，多巴胺能神经元渐进性不断死亡变性，最终失代偿出现PD的临床症状。,PD病变部位在中脑； PD病理基础：脑黑质纹状体多巴胺神经元脱失，多巴胺(DA)释放减少，多巴胺受体(DAR)处于失神经元支配的超敏感状态，受体密度增加；或由于纹状体递质功能紊乱。,正常人

3、中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数量的黑质神经元聚集的部位。而在帕金森病人中脑的相应部位则颜色浅淡，这是黑质神经元减少的缘故。,18F-氟多巴是L-dopa的同类化合物，其摄取量可反映突触前多巴脱羧酶的活性，从而间接反映黑质多巴胺神经元数目和病情的严重度。 PET显示：PD病人的纹状体区的18F-氟多巴的积聚明显较正常人低。,临床表现,一、主要症状 1、静止性振颤 2、肌强直 3、运动徐缓,1、静止性振颤 是发病最早期的表现，通常从某一侧上肢远端开始，以拇指、食指及中指为主，表现为手指”搓丸”样的运动。然后逐渐扩展到同侧下肢和对侧肢体，晚期可波及下颌、唇、舌和头部。 震颤在病人情绪激

4、动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。,静止性：帕金森病震颤的最主要的特征。早期处于某一特殊体位时候出现，变换姿势时消失。后期肢体静止时出现，变换位置或运动时颤抖减轻或停止。 节律性：震颤的另一个特点是其节律性，震动的频率是每秒钟4-7次。,2、肌强直 “铅管样”感觉：患者促动肌和拮抗肌张力同时增高。活动其关节如同来回折一根铅管一样。 “齿轮样”强直：若患肢合并震颤，则有断续的停顿感，就象两个咬合的齿轮转动时的感觉。 “面具脸”：面部肌肉运动减少，病人很少眨眼睛，双眼转动也减少，表情呆板，如同戴了副面具。,3、运动徐缓 在早期，由于上臂肌肉和手指肌的强直，病人的上肢往往不能作精细的动作，如解系

5、鞋带、扣纽扣等动作变得比以前缓慢许多，或者根本不能顺利完成。写字也逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写越小，这在医学上称为“小写症”。行走时起步困难，一旦开步，身体前倾，重心前移，步伐小而越走越快，不能及时停步，即 “慌张步态”。,二、其它症状 1、植物神经功能障碍 2、精神和智力障碍（抑郁） 3、感觉异常,诊断,1根据PD三大主症：静止性震颤、肌强直及运动徐缓。至少要具备其中的两个，结合患者“面具脸”，特殊屈曲姿势，走路时迈小碎步、“慌张步态”等，一般都能做出正确诊断。,2是否存在不支持诊断原发性帕金森病的不典型症状和体征如锥体束征，严重的自主神经功能障碍，明显的痴呆伴有轻度锥体系症状。 3脑脊液中

6、高香草酸（多巴胺的代谢产物)减少，对鉴别早期帕金森病和特发性震颤、药物性帕金森综合征有帮助。,真正诊断帕金森病需要脑组织的病理诊断，在脑组织的切片中能找到帕金森病的特异性病理指标 路易氏体（Louy body),鉴别诊断,一、继发性帕金森综合症 二、症状性帕金森综合症,一、继发性帕金森综合症 1药物性帕金森综合征 重要的是依据是否有抗精神病药物的用药史。如临床鉴别有困难时，可停用抗精神病药物，如为药物性，一般数周至6个月后帕金森综合征症状即可消失。 药物性帕金森综合征的症状两侧对称，有时虽可伴有多动症但往往先于一侧肢体出现。,2血管性帕金森综合征 该症的特征为多元震颤，常伴有局灶性神经系统体征

7、、锥体束征、假性延脑麻痹、情绪不稳等)。 病程多呈阶梯性进展，左旋多巴制剂治疗一般无效。,二、症状性帕金森综合症 1进行性核上性麻痹 2多系统变性 (1)橄榄桥小脑萎缩 (2)纹状体黑质变性 (3)位置低血压综合征,1,运动困难,2,自主神经功能严重障碍,3,4,肢体关节挛缩、畸形,5,帕金森病常见的并发症,据统计，在晚期死亡的患者中，50死于褥疮、败血症；28死于心力衰竭；死于肺炎者占14，泌尿系感染占8。因此，应当积极预防并发症和及时处理。,心理障碍和智能受损：晚期患者多见。,感染：感染是晚期患者致死性并发症。,治疗原则,药物治疗-首选,主要治疗手段手术治疗-有效补充手段康复训练心理疏导与

8、治疗护理,用药原则,目标：有效改善症状，提高生活质量剂量滴定最小剂量达到满意效果避免突然撤药尽量避免或减少药物的副作用和并发症个体化原则,保护性治疗,1.目的：延缓疾病的发展，改善患者的症状 2.原则：PD一旦被诊断就应及早进行保护性治疗 3.药物： 单胺氧化酶B 型（MAO-B）抑制剂 多巴胺受体(DR)激动剂 大剂量辅酶Q10神经保护作用需进一步证实,DATATOP试验：司来吉兰（deprenyl）推迟L-dopa使用时间约9个月Parkinson study group. N Engl J Med,1993,328:176-183 TEMPO试验：服用Rasagiline 1mg/d、2

9、mg/d 1年组较对照组（安慰剂6月、雷 2mg/d 6个月）UPDRS 减少1.82、2.92 (p=0.05, p=0.01)Parkinson study group. Arch Neurol,2004,61:561-566 TEMPO试验扩展：服用Rasagiline 6.5年组与对照组（开始6月安慰剂）比较，UPDRS 减少2.5 (p=0.021)Hauser RA, et al. Mov Disord, 2009,24:564-573,辅酶Q10： 80例未用药治疗早期PD患者，随机给于安慰剂、辅酶Q10每天300、600、1200 mg，观察16个月。 安慰剂与1200 mg/

10、d组间差异显著(P =0.04)。 Shults CW, et al. Arch Neurol. 2002;59:1541-1550.,症状性治疗,(一) 早期PD治疗(Hoehn-Yahr 级) 1. 何时开始用药 疾病早期，若病情未影响患者的生活和工作能力，应鼓励患者坚持工作，参与社会活动和医学体疗。暂缓症状性治疗。 若疾病影响患者的生活和工作能力，则应开始症状性治疗。,首选药物原则,复方左旋多巴,复方左旋多巴+COMT抑制剂,= 65岁患者或有认知障碍,治疗药物,抗胆碱能药: 苯海索(安坦) ，用法12 mg, 3次/d。主要适用于有震颤的患者,而对无震颤的患者一般不用,尤其老年患者慎用

11、,闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。,金刚烷胺 用法50-100mg，2-3次/d，末次下午4时前。 对少动、强直、震颤有作用，对异动可能有帮助。 肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。 副作用：意识模糊、幻觉、失眠、网状青斑、脚踝水肿等。,复方左旋多巴制剂,美多芭（苄丝肼左旋多巴 50/200）标准片 息宁（卡比多巴左旋多巴 50/200）控释片初始62.5-125mg，2-3次/d，逐渐增加到适宜剂量后维持，餐前1h或餐后1.5h服用。活动性消化道溃疡慎用、狭角型青光眼、精神病患者禁用。,息宁,息宁,息宁控释片由L-Dopa 200 mg 与卡比多巴50 mg组成，同

12、时在制剂中加用单层分子基质结构，药物可不断溶释，以达到缓慢释放的效果，使L-Dopa血浆浓度稳定； 口服后22.5小时达到血浆峰值浓度，作用时间维持约68小时； 控释剂型生物利用率为常规息宁的70%，200 mg/50 mg控释片的剂量应先调整到使L-Dopa的每天供给量比原先多约10%,尽管根据临床疗效，L-Dopa的剂量可能需要增加30%。 控释片作用时间长，患者服药次数减少38%42%，即每日23次； 控释片中间有刻痕，如果病情需要可分为2个半片服用，仍可保持缓释的特点；但若再分割成1/4片则破坏其单层分子基质的结构，失去缓释的作用； 默沙东200 mg/50 mg30片参考价￥62.1

13、0。,DR激动剂, 麦角类溴隐亭(bromocriptine)培高利特(pergolide)-二氢麦角隐亭(Cripar) 麦角乙脲(lisuride)卡麦角林(cabergoline) 非麦角类吡贝地尔缓释剂(piribedil，泰舒达）普拉克索(pramipexole，森福罗）罗匹尼罗(ropinirole)阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶透皮贴剂,肺胸膜纤维化,治疗前,麦角类治疗1年,麦角类治疗2年,转到普拉克索治疗,普拉克索治疗1年,副作用,副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压和精神症

14、状发生率较高。,MAOB抑制剂,司来吉兰 2.55mg，2次/d，早、午服用 避免傍晚服用引起失眠 可与VitE2000 IU合用雷沙吉兰 国内未上市 1mg，1次/早 Zydis司来吉兰(口腔黏膜崩解剂) 国内未上市 1.252.5mg/d 吸收、作用、安全性优于司来吉兰,MAOB抑制剂,胃溃疡者慎用禁与5-羟色胺再摄取抑制剂( SSRI)合用,COMT抑制剂,恩托卡朋( entacapone ) 每次100200 mg 与复方左旋多巴制剂同时服用，单用无效 可少于复方左旋多巴制剂服用次数托卡朋( tolcapone) 每次100mg，3次/d，最大剂量600mg/d 每天第1次与复方L-d

15、opa制剂同时服用，之后间隔6h服用，可单独服用,COMT抑制剂,副作用 腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等 托卡朋可能导致肝功能损害，用药前3月须严密监测肝功能,Stalevo, 左旋多巴-卡比多巴-恩他卡朋复方制剂 可能为最接近生理状态持续多巴胺受体刺激的左旋多巴给药模式 可能预防或延迟运动并发症的发生,(二)中期PD治疗(HoehnYahr 级),早期阶段首选DR激动剂、司来吉兰或金刚 烷胺/抗胆碱能药治疗加用复方左旋多巴早期阶段首选低剂量复方左旋多巴增加复方左旋多巴剂量或加用DR激动剂、司来吉兰、金刚烷胺、COMT抑制剂,（三） 晚期帕金森病 (Hoehn-Yahr-级)的治疗,晚期帕金森病的治疗,改善运动症状 治疗运动并发症 治疗非运动症状,PD晚期主要运动并发症,症状波动：剂末现象、“开-关”现象 异动症（运动障碍）：剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍,运动并发症的发生机制,多巴胺受体非生理性“脉冲样”刺激 “脉冲样”的间断给药模式短半衰期制剂L-dopa制剂疾病的进展加重： 黑质神经元减少，对L-dopa缓冲能力减低，血浆浓度波动，加重多巴胺受体“脉冲样”刺激 多巴胺受体非生理性“脉冲样”刺激，致突触可塑性改变、基因和蛋白表达失调、基底核输出神经元放电模式改变,