《复杂子宫内膜异位病治疗中的思考》由会员分享，可在线阅读，更多相关《复杂子宫内膜异位病治疗中的思考（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、复杂子宫内膜异位病治疗中的思考,浙江省人民医院妇科 王鑫炎,历史,子宫内膜异位病的定义,发病率,临床病理类型,腹膜型（PEM） 卵巢型（OEM） 深部浸润型（DIE） 其他部位（OtEM）,卵巢,腹膜,深部 浸润,异位子宫内膜出现部位,什么是复杂的子宫内膜异位病？,复杂在哪里？,“重要脏器”的侵犯，如何切除？ 严重的粘连，如何分离？术后如何防止？ 保留生育力，如何保留？,子宫内膜异位病复杂程度的评估,判定子宫内膜异位病严重程度极为重要 病史和妇科检查永远是第一位的 经阴道超声是首选的无创检查 MRI是检查DIE和脏器粘连的金标准 卵巢储备功能的检测 生育要求的确认,病史,既往是否有内异病手术史
2、 疼痛的类型、特点、程度 有无经期咯血、便血、尿血 是否有不孕病史 是否在短期内有生育要求 就诊的目的,体检,全身检查 经期检查为宜 其他部位的内异病灶 肺部呼吸音 腹部体征 直肠指检 妇科专科体检 外阴检查 阴道窥诊 双合诊及三合诊（推荐）,辅助检查,超声 MRI CA125 生殖激素+AMH,超声提示kissing ovaries的临床意义,阴道超声检查优于妇科检查,经阴道超声检查优于经直肠超声检查,Uterine sliding sign,Evaluate whether the presence of utero-rectal adhesions demonstrated by tra
3、nsvaginal sonography (TVS) could aid as a simple sonographic predictor for deep infiltrating endometriosis of the rectum in patients with symptoms suggestive of endometriosis. 29% (34/142) of patients exhibited deep infiltrating endometriosis (DIE) of the bowel. Sensitivity, specificity, PPV, NPV, a
4、ccuracy, LR+ and LR- for a negative sliding sign as shown by TVS regarding the presence of DIE of the rectum was 85%, 96%, 91%, 94%, 93.1%, 23.6 and 0.15.Hudelist G, Fritzer N, et al. Uterine sliding sign - a simple sonographic predictor for presence of deep infiltrating endometriosis of the rectum.
5、 Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Feb 8.,浙江省人民医院妇科内镜中心,MRI,MRI检查是筛选或诊断DIE的首选辅助检查方法。可进行全盆腔扫描，是检查盆腔内异多发病灶的最佳非侵入性手段。 可以清晰的显示片状和浸润性的病灶，并能测量病灶的大小，是目前认为最有价值的辅助检查手段。 也可以通过三维成像来判定脏器之间的粘连情况。,浙江省人民医院妇科内镜中心,Contrast-enhanced magnetic resonance-colonography (CE-MR-C),Ninety women were enrolled prospectively for
6、suspicion of DIE. All patients underwent CE-MR-C, with each operator blinded to the results of the other exam, before laparoscopy.The global accuracy for CE-MR-C in the detection of DIE was 87.2%, sensitivity was 71.1%, specificity was 97.1%, positive predictive value was 93.7%, negative predictive
7、value was 84.6%, the positive likelihood ratio was 24.4 and the negative likelihood ratio was 0.3. CE-MR-C allowed diagnosis of all cases of bowel involvement; the accuracy for infiltration and stenosis was 100%. Vimercati A, Achilarre MT, et al. Accuracy of transvaginal sonography and contrast-enha
8、nced magnetic resonance-colonography for the presurgical staging of deep infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Nov;40(5):592-603.,浙江省人民医院妇科内镜中心,CA125,血清CA-125检测对于诊断盆腔子宫内膜异位症有一定的参考价值，对于盆腔子宫内膜异位症的疗效和复发的预测具有重要的临床意义。表浅的子宫内膜异位病灶分泌CA-125入腹腔液中，由于CA-125分子量很大，自腹腔液吸收入血的速度很慢，故血清浓度很低。而深部浸润
9、性子宫内膜异位病灶则分泌CA-125入血清中，故DIE患者多有血清CA-125升高.Koninekx PR，Oosterlynck D，et al. Diagnosis of deep endometriosis by clinical examination during menstruation and Plasma CA-125 concentrationJ. Fetil Steril，2006，123:1080-1087.,治疗原则,减灭和消除病灶 缓解和解除疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发,DIE手术的原则,分离粘连以准确辨认所有病灶 需切除所有引起症状的病灶 术前不需要使用Gn
10、Rh-a 患者的年龄、生育要求 手术者的经验及医院的条件 DIE病灶的位置、大小、数量,浙江省人民医院妇科内镜中心,Radical or conservative?,由于内异症是良性病变,也是一种慢性疾病，手术处理要以改善患者的生活质量作为终点目标，不完全以是否切净病灶为目标。因此，在进行DIE治疗决策时,要权衡治疗效果和并发症,使患者在最大程度上获益。在当今日益注重保留器官功能的时代，强调保留器官组织功能至关重要，而且目前越来越多的迹象表明，单纯根治性的切除DIE病灶(而不作子宫和附件切除)是处理DIE病灶的最有效方法.,输尿管DIE保守性手术,患者，女，45岁，已婚育有一子，因“体检发现肾
11、积水2月余”入住我院泌尿外科。 查体：腹软，无压痛反跳痛，包块未及，肠鸣音正常，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，输尿管行径处无压痛点，膀胱充盈一般，双下肢无水肿。 2016-5-3外院CTU：左输尿管盆段占位病变并盆壁淋巴结转移或左附件区囊实性病变，左输尿管受压可能，左肾积水，左输尿管壁局部增厚。 术后GnRh-a治疗，三月拔除支架，目前随访中。,中国指南推荐一：子宫内膜异位囊肿复发,中国指南推荐二：痛经复发,中国指南推荐三：合并不孕的治疗,对于一个“潜在”生育要求的EM,生育要求不确定 生育时间不确定 有明显症状的复发性EM很纠结！,有症状的复发性EM需要手术 术前生殖内分泌科会诊 术中生育
12、力保护，评分 术中防粘连的措施 术后后续治疗,治疗过程中的矛盾焦点,需不需要手术？ 粘连需不需要彻底分开？ 如何保留生育力？,需不需要手术？,谨慎手术 保守治疗无效的 有严重的粘连症状的 术前要沟通充分,粘连是否分离？,恢复解剖结构 清理粘连面的内异病灶 改善局部微环境 能减少脏器损伤？,保护生育力,解剖复位 子宫直肠陷凹 输卵管 保护卵巢 去除病灶 预防黏连,“潜在”生育要求的复发性EMS,患者，女，36岁，已婚，1-0-3-1，因“反复月经期下腹痛3年，再发10月”入院。 3年、2年前分别于外院行“腹腔镜下卵巢内异囊肿剔除术”，术后予GnRH-a治疗共7次。 妇科检查：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈肥大、轻糜，举痛明显，子宫前位，正常大，压痛，活动差，双附件区未及包块及压痛。 经阴道B超：后位子宫，双层内膜1.2cm，左附件区囊性团，与子宫位置固定，大小约5.3*3.2*3.0cm，边界清，可见多条粗分隔，内透声欠佳，可见细密光点漂动，分隔内见点状血流信号，考虑左侧输卵管卵巢囊肿，与周围组织粘连可能。 术中r-AFS评分94分，EFI评分5分,我的联系方式：13989843487（微信） 周一全天 专家门诊 周二下午 精英门诊 周四下午 内异病专科门诊,感谢您的关注,
