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1、1,心 肌 梗 死,心电图表现,2,在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠脉产生血栓或痉挛导致血流中断，造成远端的部分心肌缺血、损伤、坏死,称心肌梗死。,心肌梗死 的概念,冠脉内血栓形成,3,缺血、损伤、坏死 影响心脏电位变化,电学变化,特征性图形 具有诊断意义,部位、范围、分期,4,一、心肌梗死与心电图的变化,动 物 实 验,5,心肌缺血,T波改变,可逆过程,心肌损伤,ST段改变,可逆过程,心肌坏死,Q波形成,不可逆,6,二、心肌梗死的典型心电图改变,坏死性改变 病理性Q波,损伤性改变 ST段抬高,缺血性改变 倒置的T波,7,正常区域,缺血区域,损伤区域,坏死区域,向量方向,形成机制,坏死,损伤,缺
2、血,8,形成机制-Q波,坏死区,向量方向,（一）病理性Q波在心电图坏死区域可以记录到病理性Q波或者QS波。 宽度：0.04 深度：1/4 R 意义：表明坏死厚度已达心肌厚度50%以上，面积的直径达22.5cm以上。,9,形成机制-Q波,坏死区 无向量,向量方向,（一）病理性Q波在坏死区域由于无向量形成，故成为空白带，而其他部位的除极向量最后综合的结果，指向坏死区的相反方向。,10,形成机制-ST段,损伤区,向量方向,在心肌梗死时，ST段表现为弓背向上的抬高，其机制主要有三种学说： 1.舒张期损伤电流 2.收缩期损伤电流 3.除极波受阻学说,（二）损伤性ST段,11,舒张期 损伤电流,主要改变：
3、,由于心肌损伤，使原有的T-P段（基线）离开原有位置而下降。,12,13,收缩期 损伤电流,主要改变：,由于心肌损伤，除极时正常心肌完全除极，而损伤心肌则保留部分极化状态。,14,15,除极波 受阻学说,主要改变：,心肌除极时，由内膜向外膜进行，由于外膜下心肌损伤并阻滞而不能除极，故出现电位差。,16,ST段抬高的几种形态,17,早期：表现为心内膜下缺血，T波直立高尖对称。,晚期：表现为心肌全层缺血，T波倒置。,（三）心肌梗死时T波的改变,18,19,总结,典型心电图改变,心肌坏死,心肌损伤,心肌缺血,类型 向 量 图 形,背向坏死区,指向损伤区,背向缺血区,病理性Q波,S-T段抬高,T直立、
4、倒置,20,三、冠状动脉的血液供应,21,冠状动脉血供,22,左冠脉,右冠脉,前降支,回旋支,心室前壁、前间壁、心尖部、 下侧壁、二尖瓣前乳头肌。,高侧壁、膈面、左心房、可累及房室结。,膈面、后间隔、右心室、窦房结及房室结。,冠状动脉血供总结,冠状动脉,23,梗死部位 出现梗死图形的导联前间壁 V1、V2、（V3）前壁（局限） V3、V4、V5前侧壁 V5、V6、aVL高侧壁 、aVL下 壁 、aVF正后壁 V7、V8、V9、广泛前壁 V1V6、（、aVL）广泛前壁+下壁 V1V6、aVL、aVF,四、心肌梗死的部位诊断,24,25,26,27,28,29,30,31,实战心电图,最后诊断：
5、前间壁心梗,32,实战心电图,最后诊断： 下壁心梗,33,实战心电图,最后诊断： 前壁心梗,34,实战心电图,最后诊断： 前壁心梗,35,实战心电图,最后诊断： 正后壁心梗,36,四、心肌梗死的分期诊断,动态 演变,预兆期：相关心肌缺血改变,超级期：发生损伤性改变,急性期：坏死、损伤、缺血,亚急期：组织修复、恢复,陈旧期：纤维化、瘢痕形成,37,动态演变,A.正常心电图 B.预兆心电图 C.超急性期ECG D.急性期ECG E.亚急性期ECG F.陈旧期ECG,38,预兆期,四、心肌梗死的分期诊断,动态 演变,相关的冠状动脉发生严重的狭窄，远端心肌发生急性缺血，因内膜面最容易受累，故表现为T波
6、高尖。此期持续时间很短，在数分钟至几十分钟。,心电图表现,39,超级期,四、心肌梗死的分期诊断,动态 演变,相关的冠状动脉发生闭塞，远端心肌发生急性损伤，但还没有出现坏死，故表现为ST段抬高。此期持续时间很短，常常仅数分钟。,心电图表现,40,急性期,四、心肌梗死的分期诊断,动态 演变,相关的冠状动脉持续闭塞，远端心肌发生急性坏死，周围存在有损伤和缺血区域，故表现为典型梗塞图形。此期持续时间较长，常常在周左右。,心电图表现,41,亚急性期,四、心肌梗死的分期诊断,动态 演变,急性期过后，心肌开始自我修复过程，坏死区域逐渐被吸收或吞噬，损伤区域逐渐恢复成为缺血区，所以此期改变为Q波持续存在，S-
7、T段回到基线水平，T波保持动态改变。,心电图表现,42,陈旧期,四、心肌梗死的分期诊断,动态 演变,亚急性期过后，心肌自我修复过程完毕，坏死区域成为纤维化区，其他区域恢复正常。此期的变化为Q波持续存在，S-T段在等电位线，T波可为正常或冠状T。,心电图表现,43,正常,急性缺血,急性损伤,急性坏死,组织修复,陈旧坏死,动态改变,44,心肌梗死的分期诊断,45,46,五、心肌梗死的几个特殊问题,（一） 右室梗死,在常规12导联心电图中，很难显示右心室,心肌梗死，所以，如果怀疑有右室心肌梗死时，应当加做右胸导联。即V3RV6R。 其位置在右胸与左胸导联相对应的位置。,47,急性下壁心梗右室心梗,48,五、心肌梗死的几个特殊问题,如果梗死区域只限于心内膜下，称为急性心,内膜下心肌梗死，特点如下： 1.无病理性Q波。 2.有ST段损伤性动态改变。 3.T波倒置有动态改变。,心内膜下心梗,（二）,心电图改变,49,急性心内膜下心肌梗死,50,作业题,心肌梗死的典型心电图改变？ 从心电图上如何进行部位诊断？ 从心电图上如何进行分期诊断？,
