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1、,血液透析中紧急事件的处理,新疆医科大学第一附属医院 血液净化中心 杨文君,透析中紧急事件1.即刻并发症2.远期并发症3.特殊事件,透析急性并发症根据其发生的时间分为即刻并发症和远期并发症。即刻并发症：是指在血液透析过程中或在血液透析结束后数小时内发生的与透析治疗本身有关的并发症。也称之为血液透析急性并发症。,（一）急性并发症种类,1.失衡综合症 2.透析中低血压 3.透析中高血压 4.出血倾向 5.心血管并发症 6.发热反应 7.肌肉痉挛 8.恶心 呕吐 9.头痛 10.透析相关低氧血症,1.概念 2.发生原因 3.发生机制 4.临床表现 5.治疗与预防 6.治疗措施 7.护理,（一）急性并
2、发症处理,失衡综合症是指在血液透析过程中或透析结束后不久出现的神经、精神系统为主症的症候群，常持续数小时至24小时后逐渐消失。轻度失衡时，患者仅有头痛，焦虑不安或恶心、呕吐，严重时可有意识障碍、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。失衡综合症的发生率一般为3.420%,发生原因 急、慢性肾衰血尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状明显的患者，多见于初次透析及透析诱导期。使用大面积、高效透析器及超滤过多、过快时也可发生透析失衡。因故停止透析一段时间，重新开始透析者易失衡。,发生机制 可能与下列因素有关： 尿素氮等代谢产物清除过速 脑组织反常性酸中毒 特发性渗透物质 低钠透析，透析中低血糖，甲状旁腺功能亢进等,临床
3、表现 多出现于首次透析或透析诱导期。轻度失衡时表现为透析后头痛、乏力、 倦怠、烦躁、恶心、呕吐、血压升高、视 力模糊及睡眠障碍等。中度失衡者有肌肉间歇性痉挛、定向障碍、扑翼样震颤及嗜睡，偶可伴有心律失常。 重度失衡时出现精神异常、惊厥、癫痫样发作、木僵、昏迷，甚至死亡。,治疗 1.轻度失衡者不需终止透析，对症处理及改进透析方式可使轻度失衡症状缓解。2.有明显失衡症状时应停止透析，及时抢救。,治疗措施 静脉注射50 %高渗葡萄糖4060 ml或3 %盐水40 ml；症状明显者给予20 %甘露醇250 ml 脱水，并给予其他减轻脑水肿的措施；发生抽搐时静脉注射安定1020 mg；血压过高或有心律紊
4、乱者应给予降压及纠正心律紊乱治疗。,预防 首次透析避免使用大面积、高效透析器，透析时间不宜超过3小时，血流量应小于200 ml/min，脱水量不宜过多；诱导透析宜循序渐进，每次透析使BUN下降不超过3040 %透析液钠浓度不宜过低，对首次透析或易发生失衡者应注意控制透析间期体重增长；控制高血压，调整透析频度，使每次得到充分透析；对常规透析易发生失衡者，可改为血液滤过。 首次透析者，或易发生失衡者，服用苯妥英钠有一定预防效果。,护理 遵医嘱，对初次透析者治疗参数的设定需谨慎。病情观察要细，予以重点关注 。加强与患者沟通以判别是否过度紧张，还是失衡所致，以便给予及时正确处理。,失衡综合症紧急处理流
5、程,透析中低血压是最常见的并发症，发生率可高达50%75%，可造成透析血流不足，以致超滤困难,透析不充分。,低血压可诱发心律失常、心绞痛、肾脏血流量减少及残余肾功能进一步降低。急性肾衰时低血压可加重肾缺血性损害，延缓肾衰恢复时间，应尽力避免。,发生原因有效血容量减少。自主神经病变和血管收缩降低。内分泌性因素。 醋酸盐不耐受。,其他因素：透前服用降压药，易发生透析中低血压和透析后直立性低血压。纤维素膜、铜仿膜等透析器生物相容性差，易发生低氧血症。 透析中患者出现严重的心律失常或心肌梗死，使心输出量减少。 严重贫血及低蛋白血症。,临床表现 可表现为无症状性低血压，大多数患者同时有头晕、胸闷不适、面
6、色苍白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐、心率加快和肌肉痛性痉挛，甚至一过性意识丧失，有冠心病者可诱发心律失常及心绞痛。,治 疗 迅速补充容量；同时适当减慢血流量；减低超滤率暂停超滤；给予吸氧。一般输入生理盐水100200 ml后症状会迅速好转。症状较重者，可加大输液量或应用高渗盐水、高渗葡萄糖、甘露醇等。寻找诱发低血压原因并予解除。,预 防 初次透析、年老体弱者及使用大面积透析器时:适当预充;宜缓慢引出血液，血流速由50 ml/ min逐渐加快;脱水量不宜过多，透析间期体重增长要小于总体 重的4 % ,或每天增重不超过1kg。 采用碳酸氢盐透析。,改进透析技术 序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、
7、可调钠和/或超滤曲线模式透析，有利于血容量的再充盈而不增加患者的钠负荷。分时段超滤。无可调钠和/或超滤曲线模式透析装置的单位，人为调控超滤方式。,低温透析。冷压反应，有助于提高外周血管阻力，以维持血压的稳定。透析前停用降压药，纠正贫血，改用生物相容性较好的透析器。透析过程中血容量监测：血容量监测仪；公式计算；生物反馈血容量监测。,护理高危因素人群的重点观察：老年、糖尿病患者，体重增长过多患者。健康教育：低盐饮食，减少透析间期水分摄入。提早进餐：在透析开始的12小时内进餐，此时透析清除的溶质和水分约占预期目标的20%40%，对外周有效循环血量影响较小。,低血压紧急处理流程,透析中高血压指透析过程
8、中随着脱水和血容量的减少，部分患者出现血压逐渐升高，或在原有高血压基础上血压进一步升高。,原因： 目前认为肾素-血管紧张素系统分泌增加。降压药物的清除。失衡综合症：出现于透析后半程或透析刚刚结束。硬水综合症：反渗水的使用，使该综合症较为少见。高钙透析液：是动脉血管和心肌收缩力均增加。低钾或无钾透析液：通过引起肾素活性，导致血管张力增加。,护理寻找原因，采取相应的措施预防失衡综合症的发生。选择合适的透析液钙、钾浓度。控制透析间期体重的过度增长，避免脱水速率过快。抗高血压药物改为透析前服用，透析中，血压高时，舌下含服硝苯地平或开搏通等药物，必要时遵医嘱静脉使用抗高血压制剂。,出血倾向 直接原因：贫
9、血、血小板功能不全、高血压等。诱因：血液透析中抗凝剂的应用。可发生于各个部位，以颅内出血和眼底出血最常见，刚刚行透析的患者消化道出血较多见，脑出血是透析病人死亡率最高的并发症。高龄、糖尿病、多囊肾患者的发生率较高，,低分子肝素或无肝素透析， 正确应用降压药 合理设定透析血流量：由初始的100 ml/min 逐渐调致200250 ml/min。透析结束时，也应以低血流量缓慢回流，以免患者因血容量的突然改变，可能诱发脑血管意外。,护理重点人群的防范：高龄、糖尿病、 多囊肾患者。开始透析的上机操作要平缓。对患者主诉、症状的观察要细致。患者头痛、呕吐、谈吐不清肢体抽动痉挛是要高度警惕，与低血糖、低血压
10、、透析脑病相鉴别，并予及时处理。,心血管并发症心律失常 常见原因有高钾血症、低钾血症、病毒感染和洋地黄类药物毒性反应等。高钾血症性心律失常 。低钾血症性心律失常。其他 因血酸碱度和降低血钾而引起洋地黄中毒等。,预防和护理预防高钾血症 避免透析前高血钾，提醒无尿、少尿患者限制高钾食物的摄入，定期检测血钾浓度。避免透析开始就进行单超脱水操作。,避免洋地黄中毒及低钾血症 。对服用洋地黄类药物的患者，经常提醒患者自我观察脉搏、有无黄视、绿视症状，透析过程中严密监测心律。高钾血症者可行紧急透析，给予钙剂等药物，低钾血症引起心律失常时，应立即停止血透，并予补钾。,发热反应 原因 多数是由于内毒素热源反应，
11、少数是由于感染所致，有时可与透析机温度调节故障有关。表现为透析开始1小时左右患者出现发冷、寒战、体温升高，可伴有恶心、呕吐、偶尔出现血压下降。,治疗 应用抗组织胺药物、解热药物或糖皮质激素可改善症状。严重者应停止透析，行血培养检查，并及时应用抗菌素治疗。,护理 透析器和管路有效、彻底 的清洗和消毒，进行穿刺及连接管路操作时要严格无菌。,透析发热紧急处理流程,肌肉痉挛 原因：未明。可能有三点易感因素：低血压。超滤低于患者干体重。使用低钠透析,治疗： 1、低血压引起的可输高渗盐水或高渗葡萄糖等纠正。 2、非糖尿病患者输高渗葡萄糖为好。,预防：1.预防低血压。2.维生素E和奎宁（维生素E400U睡前
12、服或奎宁 352mg每晚睡前服。后者毒性，有致血栓性血小板减少性紫癜的副作用，应慎用。3.左旋卡尼丁。4.去甲羟安定（2mg-5mg)透析前服用、5.伸展锻炼。,恶心呕吐 原因： 1.低血压（最常见）。 2.热原反应、高血压、心衰、硬水综合征、胃肠道疾病等。 3.脑血管意外、失衡综合征等。 4.原因很多注意鉴别，尤其是持续存在者。,治疗： 1.积极寻找病因。 2.严格透析用水处理。 3.严密检测浓缩及释稀后透析液的电解质含量。 4.适当超滤。 5.补充生理盐水。 6.恶心持续存在可使用止呕剂。,预防： 1.避免透析中低血压发生。 2.必要时降低血流量，延长透析时间,头痛： 病因：常见，但很多原
13、因不明，可能与失衡综合征有 关。特别剧烈头痛者注意鉴别诊断。 预防：透析早期降低血流速度。降低透析钠浓度。 治疗：病因治疗。不能耐受者给服止痛剂。,透析相关性低氧血症,特点： 1、动脉血氧分压下降5-30mmHg。 2、持续到结束后2小时。 3、一般患者无影响，但对有严重的心肺疾病者有害的。 病因：不明，可能有下列两点： 1、肺通气功能下降，因为透析时血中二氧化碳从透析液中丢失。醋酸盐代射的影响。碱血症使肺通气量减低。 2、肺内弥散障碍。因为肺内白细胞滞留、肺内微血栓引起肺循环障碍、醋酸盐对心肌和呼吸中枢直接抑制引起低氧血症。,透析相关低氧血症,临床表现： 1、透析中的低氧血症一般无重要临床意
14、义。 2、有心肺功能不全者可出现低血压等明显的临床症状。 治疗： 1、吸氧。 2、二氧化碳潴留者面罩吸氧。 预防： 1、心肺功能不全者要吸氧。 2、使用碳酸氢盐透析液透析。 3、提高透析膜 生物相溶性,（二）与技术操作有关的并发症1.首用综合症2.溶血3.空气栓塞,首次使用综合症首次使用综合症是指患者使用新透析器时在短时间内出现的过敏反应。多发生在透析开始数分钟或1小时内。轻者皮肤搔痒，咳嗽、胸痛、背痛、荨麻疹、卡他症状或腹部痉挛疼痛，重者全身发热，呼吸困难，胸腹剧痛、血压下降、心脏骤停。,轻者给予对症处理即可自行缓解。重者立即停止透析，给予吸氧、抗过敏治疗。,原因 患者对透析器中的消毒液保存
15、液过敏透析膜生物相容性不良，刺激了单核细胞释放白介素2,预防和护理生理盐水充分、足量冲洗新透析器。重复使用透析器、选择生物相容性较好的透析器。,首用综合症紧急处理流程,溶血透析中发生急性溶血是少见而严重的并发症，严重时可危及生命。,发生原因 机温过高 超过51时，立刻发生溶血，透析液温在4751间，可在数小时内或延迟至48小时。透析液低渗：透析液配方或比例泵失误，红细胞在低渗环境中发生肿胀、破裂，引起急性溶血。消毒液残留。透析用水氯、氯胺或硝酸盐含量过高，（常造成慢性溶血）血泵或管道内表面对红细胞的机械性损伤。异型输血。,临床表现 患者静脉回血导管中血呈淡红色或葡萄酒色，患者感觉接受回血的静脉
16、疼痛、胸闷、气急、烦躁、心悸、心绞痛，有些患者主诉有严重腰痛，腹部痉挛。严重者有发冷，寒颤、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。,治疗立即停止血泵，夹住管路，不能回输透析器及管路中的血液。贫血者应立即补充新鲜血液并吸入纯氧。对高血钾、低血压、脑水肿、心力衰竭、电解质紊乱、肾功能急剧恶化者应作相应的治疗。,护理 定期维修机器，每次开机及透析中应检查机温并记录。认真检测透析液成份。使用反渗水透析。定期测定供水系统中氯及氯胺的含量，超过标准时应及时检修和更换水处理碳滤系统，砂滤部分。,空气栓塞目前使用的透析机完善的监护系统，使透析中空气进入人体的机会不多，但一次大量空气进入血液会引起患者突然死亡。,发生原因血管通路破损或脱落，特别是血泵前管路破损由于负压作用极易吸入空气。内瘘穿刺针硬塑接头破裂，或与管路街接松动 。动脉血管通路泵前输液、输血走空。肝素注射器漏气。 空气捕捉器报警失灵。血管通路及透析器内空气未排净。透析膜破损，透析液内空气弥散入血。利用空气回血不慎失误等。,临床表现 少量空气及微小泡沫缓慢入血时，可溶解入血，或由肺呼出，可无症状或有咳嗽、胸疼。一次进入5 ml以上气体时可发生明显的气体栓塞症状。栓塞发生于主动脉，病人出现心力衰竭、心律紊乱；栓塞于肺动脉，剧烈咳嗽，呼吸困难、胸闷、疼痛、紫绀、昏迷死亡。栓塞于脑部，脑性抽搐、叫喊、昏迷甚至呼吸、心跳骤停。,
