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1、安全事故成因及预防措施,中国安全生产科学研究院 二O一四年一月,内容提要一、事故案例二、事故成因三、预防措施,2018/9/13,2,上海“11-15”特别重大火灾事故2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号公寓大楼发生特别重大火灾事故，造成58人死亡，71人受伤，直接经济损失1.58亿元。该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。,2018/9/13,3,一、事故案例,事故原因 （一）直接原因在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑
2、引发火灾。,2018/9/13,4,（二）间接原因一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。,2018/9/13,5,吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “63”特别重大火灾爆炸事故2013年6月3日6时10分许，宝源丰公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主元厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿。,2018/9/13,6,事故原因和性质 （一）直接原因 主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。 造成火势迅
3、速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多。三是吊顶内的空间大部分连通。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。,2018/9/13,7,造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，安全出口被锁闭。三是主厂房内没有报警装置。四是未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救
4、知识和能力。,2018/9/13,8,（二）间接原因1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 （1）企业法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规。 （2）企业厂房建设过程中，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫。 （3）企业从未组织开展过安全宣传教育，企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力；虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练；违规将安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。,2018/9/13,9,（4）企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，虽然制定了一些内部管理制度、安全操作
5、规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实； （5）未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。 （6）企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。 （7）未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。,2018/9/13,10,（三）事故性质经调查认定，吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“63”特别重大火灾爆炸事故是一起生产安全责任事故。,2018/9/13,11,月日习近平就做
6、好安全生产工作再次作出重要指示：接连发生的重特大安全生产事故，造成重大人员伤亡和财产损失，必须引起高度重视。人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线。,2018/9/13,12,11月24日习近平在青岛黄岛经济开发区考察输油管线泄漏引发爆燃事故抢险工作强调：认真吸取教训 ，注重举一反三 ，全面加强安全生产工作。所有企业都必须认真履行安全生产主体责任，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产。中央企业要带好头做表率。各级政府要落实属地管理责任，依法依规、严管严抓。,2018/9/13,13,生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标
7、准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷，即“安全事故隐患”。,2018/9/13,14,二、安全事故成因,指生产经营单位生产经营活动中存在的管理体制、机制不健全以及相关安全管理活动不到位，如安全生产责任制、安全管理机构、安全培训教育、安全投入、相关方管理、应急管理等方面的缺陷。,2018/9/13,15,1.基础管理类事故隐患,1.1 资质证照 1.1.1 缺少资质证照 1.1.2 资质证照未合法有效 1.1.3 其他,2018/9/13,16,1.基础管理类事故隐患,1.2 安全生产管理机构及人员 1.
8、2.1 安全生产管理机构（含职业健康管理机构）设置缺陷 1.2.2 安全管理人员（含职业健康管理人员）配备缺陷 1.2.3 其他,2018/9/13,17,1.基础管理类事故隐患,1.3 安全规章制度 1.3.1 安全生产责任制缺陷 1.3.2 安全管理制度缺陷 1.3.3 安全操作规程缺陷 1.3.4 制度（文件）管理缺陷 1.3.5 其他,2018/9/13,18,1.基础管理类事故隐患,1.4 安全培训教育 1.4.1 主要负责人、安全管理人员培训教育不足 1.4.2 特种作业人员、特种设备作业人员培训教育不足 1.4.3 一般从业人员培训教育不足 1.4.5 其他,2018/9/13,
9、19,1.基础管理类事故隐患,1.5 安全投入 1.5.1 安全投入提取不足 1.5.2 安全投入使用缺陷 1.5.3 其他,2018/9/13,20,1.基础管理类事故隐患,1.6 相关方管理 1.6.1 相关方资质缺陷 1.6.2 安全职责约定缺陷 1.6.3 安全教育、监督管理缺陷 1.6.4 其他,2018/9/13,21,1.基础管理类事故隐患,1.7 重大危险源管理 1.7.1 重大危险源辨识与评估缺陷 1.7.2 登记建档备案缺陷 1.7.3 重大危险源监控预警缺陷 1.7.4 其他,2018/9/13,22,1.基础管理类事故隐患,1.8 个体防护装备 1.8.1 个体防护装备
10、配备不足 1.8.2 个体防护装备管理缺陷 1.8.3 其他,2018/9/13,23,1.基础管理类事故隐患,1.9 职业健康 1.9.1 职业危害项目申报缺陷 1.9.2 职业病危害因素检测评价缺陷 1.9.3 职业病危害因素告知缺陷 1.9.4 职业健康检查缺陷 1.9.5 其他,2018/9/13,24,1.基础管理类事故隐患,1.10 应急管理 1.10.1 应急组织机构和队伍缺陷 1.10.2 应急预案制定及管理 1.10.3 应急演练实施及评估总结 1.10.4 应急设施、装备、物资设置配备、维修保养和管理 1.10.5 其他,2018/9/13,25,1.基础管理类事故隐患,1
11、.11 隐患排查治理 1.11.1 事故隐患排查不足 1.11.2 事故隐患治理不足 1.11.3 事故隐患上报不足 1.11.4 其他,2018/9/13,26,1.基础管理类事故隐患,1.12 事故报告、调查和处理 1.12.1 事故报告缺陷 1.12.2 事故调查和处理缺陷 1.12.3 其他,2018/9/13,27,1.基础管理类事故隐患,指生产经营单位在生产经营活动中作业现场存在的场所环境隐患、设备设施隐患、作业行为隐患等，如作业场所设计、选址、布局上的缺陷，设备、设施、物料以及其他生产要素所产生的不安全的状态，以及人员的“违章作业”、“违章指挥”、“违反劳动纪律”、“冒险作业”等
12、。,2018/9/13,28,2. 现场管理类事故隐患,2.1 作业场所 2.1.1 选址缺陷 2.1.2 设计、施工缺陷 2.1.3 平面布局缺陷 2.1.4 场地狭窄杂乱 2.1.5 地面开口缺陷 2.1.6 安全逃生缺陷 2.1.7 交通线路的配置缺陷 2.1.8 安全标志缺陷 2.1.9 其他,2018/9/13,29,2.2 设备设施 2.2.1 工艺流程缺陷 2.2.2 通用设备设施缺陷 2.2.3 专用设备设施缺陷 2.2.4 特种设备缺陷 2.2.5 消防设备设施缺陷 2.2.6 电气设备缺陷 2.2.7 有较大危险因素设备设施缺陷 2.2.8 安全监控设备缺陷 2.2.9 其
13、他,2018/9/13,30,2.3 防护、保险、信号等装置装备 2.3.1 无防护 2.3.2 防护装置、设施缺陷 2.3.3 防护不当 2.3.4 其他,2018/9/13,31,2.4 原辅物料、产品 2.4.1 一般物品处置不当 2.4.2 危险化学品处置不当 2.4.3 其他,2018/9/13,32,2.5 职业病危害 2.5.1 职业病危害因素浓度或强度超标 2.5.2 职业病危害警示标识不清 2.5.3 其他,2018/9/13,33,2018/9/13,34,2.6 相关方作业相关方未按要求办理动火、动土、用电等手续，进入不应进入场所等涉及相关方现场管理方面的缺陷。,2018
14、/9/13,35,2.7 安全技能 2.7.1 违章指挥 2.7.2 操作错误 2.7.3 使用不安全设备、工具 2.7.4 工具使用错误 2.7.5 冒险作业 2.7.6 其他,2018/9/13,36,2.8 个体防护 2.8.1 未按规定使用个体防护装备 2.8.2 不安全装束 2.8.3 其他,2018/9/13,37,2.9 作业许可 2.9.1 作业前未办理许可手续 2.9.2 安全措施落实缺陷 2.9.3 其他,2018/9/13,38,建筑施工伤亡事故发生的主要原因,隧道灾害事故种类比例,45,1. 领导重视不仅舍得出钱，更要舍得出力,2018/9/13,46,三、预防措施,安
15、全生产法第十七条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立、健全本单位安全生产责任制； （二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）保证本单位安全生产投入的有效实施； （四）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； （五）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； （六）及时、如实报告生产安全事故。,2018/9/13,47,2. 加强安全管理人员的及全员的培训重点是培训要有针对性和实用性,2018/9/13,48,3. 提高安全管理制度的实用性及时将国家有关安全生产法律法规和标准规范的要求融入到企业的安全管理制度和操作规程中去。,2018/9/13,49,4. 加强隐患排查和治理定期不定期请外部专家开展隐患排查隐患治理（整改）真正做到举一反三,2018/9/13,50,2018/9/13,51,人，最宝贵的是生命。生命对于每个人只有一次！ 一个人的生命应当这样度过：当他回首往事的时候，不因虚度年华而悔恨，也不因碌碌无为而羞愧这样，在临死的时候，他能够说：“作为一名安全管理者，我整个的生命和全部精力，都已献给最壮丽的事业为劳动者的安全健康而奋斗。”,谢 谢！,2018/9/13,52,
