《进修-呼吸机》由会员分享，可在线阅读，更多相关《进修-呼吸机（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、呼吸机的临床应用,中国医学科学院 阜外心血管病医院成人中心ICU 丰文波,定 义,机械通气临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭（包括通气衰竭、氧合衰竭 ventilatory and oxygenation failure）的一种治疗措施。,ICU人工通气的主要目标,维持合适的肺泡通气量； 改善肺的氧合功能； 减轻呼吸肌肉负荷、减少呼吸作功，降低肺和心脏负荷； 改善呼吸困难; 减少人工通气的并发症（如：气压伤、肺不张、低血压、人机对抗等）。,机械通气弊端,不符合自然生理状态下的负压呼吸，并带来许多其它并发症，如呼吸过程的胸内正压，可影响回心
2、血量及心博出量减少，并产生气压伤 正压通气需密闭气道，实施气管插管。这就给患者带来恐惧和不适，影响语言和进食，并增加感染机会，如呼吸机相关性肺炎等一系列问题,无创通气的优势,舒适、密封的口鼻面罩和固定带、口咽通气道 痛苦小，保留语言、吞咽及咳嗽等功能，避免二次插管或切开气道所致的多种并发症 作为拔管后，呼吸功能暂时不稳定者的过度桥梁 最佳适应征：上呼吸道通气不足、通气力量不足、CO2储留、部分低氧患者 缺点：患者不适、胃涨气、部分患者需要适当镇静。,呼吸机安装的注意事项,注意：不要同时使用人工鼻加温，这可能产生凝集并导致呼吸机阻力增加。 注意：介于湿化罐和Y接口之间的吸气管总长度不短于1.1米
3、，不然有使患者烫伤的危险。 注意：确认吸气口与呼气口的位置，以防接反。,呼吸机首设指标,设呼吸模式： 与所选择模式相匹配的参数 与所选择模式、参数相匹配的报警系统 病人现状系统 加温加湿系统,使用程序,心衰和/或呼吸功能障碍 明确使用呼吸机的指征并排除禁忌症 选择适宜的呼吸机（成人、婴幼儿、新生儿、便携式呼吸机） 连接呼吸机管道并接通电、气源 确定呼吸机的通气方式 匹配选择参数 连接、确认、化验、临症、反馈调整模式或 参数,不同通气模式,控制通气（controlled ventilaiotn, CV） 控制通气容量控制、压力控制等 辅助通气（Assisted ventilaiton, AV）
4、同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持（PSV）,容量控制模式（volume control, VC） 也称作间歇正压通气 （IPPV）,呼吸机按照设定的潮气量、吸气流量、吸气时间和呼吸频率给予通气,适用于完全无自主通气的病人 优点：保证潮气量和分钟通气量，提供全部的通气支持，适合于无明显自主呼吸的病人 缺点：气道压力在不同呼吸周期之间都可能不同，可能出现气道压力过高瞬时引发肺的气压伤；对于有明显自主呼吸的病人，比较容易出现人机对抗；时间过长易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖,压力控制模式 （pressure control, PC）,固定每次吸气给予调定的压力和时间 优点：是能够控制气道压力，降
5、低气压伤的可能性，有利于肺泡开放和气体分布。用于需要限制气道压力（避免气压伤）的病人 缺点：因患者气道阻力的变化，不同呼吸周期之间的潮气量也存在一定漂移，即潮气量为不确定参数,报警限的设置,吸气压上限： 40mbar 每分钟通气量上下限：与实际分钟通气量上下浮动50 呼吸频率上限： 40次/分 呼吸频率下限： 46次/分 窒息时间： 15” 潮气量上限：根据实际潮气量向上浮动50,辅助通气 （Assisted ventilaiton, AV）,同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持（PSV）,同步间歇指令通气 （synchronized intermittent mandatory venti
6、lation, SIMV）,SIMV是指在给予指定的基础呼吸频率的容量控制或压力控制通气的同时，允许有自主呼吸的通气模式有力触发呼吸时为AV!无力触发互相时为CV！ 优点：SIMV既保留了自主呼吸功能，又在逐渐降低呼吸机辅助支持的水平，因而有利撤机；既可作为长期通气支持的方式，也是准备撤机前使用的序贯模式 缺点：基础频率控制呼吸的参数较难与病人的吸气流量、容量和时间节律完全适应，导致该时段的人机不同步，表现自主呼吸时段有可能导致呼吸负荷过重，增加呼吸肌肉负荷,压力支持通气 （pressure support ventilation, PSV）,特点：病人触发每一个吸气，吸气相给予恒定的正压，当
7、吸气流量下降到一定的水平时，转换为呼气。 应用前提！病者触发（决定因素），呼吸机提供吸气辅助性压力和流量 ，无吸气触发时可发生窒息 病人的吸气努力、PSV的水平和呼吸系统的有效顺应性三方面共同决定吸气的潮气量、实际的吸气流量和吸气时间 长期使用，常作为撤机前的过度； PSV需调整好触发灵敏度及压力支持水平 注意：病情突变时，呼吸机无病人触发吸气，工作人员忙于抢救，容易忘记转换呼吸机的触发模式，发生窒息！,持续气道正压 （Continuous positive airway pressure, CPAP）,在自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内在气道内给予一个正压气流，使其在吸/呼时相均保持正压。
8、 优点为增加肺泡内压，防止肺泡塌陷，增加功能残气，提高氧合，改善肺顺应性及扩张上气道。,双相气道正压 （Biphasic positive airway pressure, BiPAP）,是在CPAP的基础上，在呼/吸时相提供水平不同的高低两种压力 通过两种压力水平间转换，允许自主呼吸在二个压力水平上随意发生呼吸容量变化，提高人机配合程度，达到辅助通气目的 耗O 2 量少、能改善通气、消除呼吸肌疲劳 在有创和无创通气的条件下均可实施,参数的设置,潮气量VT 成人：Kg体重8 儿童：Kg体重1012 吸气时间Tinsp:根据呼吸次数调整吸呼比，1:E=1:2 呼吸次数：成人：12次/分 儿童：1
9、6次/分 氧浓度：80 然后根据血气结果调整。 压力限制通气PLV：35mbar PASB above PEEP: 6mbar PEEP: 2mbar,密切观察,过度换气 换气不足 呼吸不同步 低氧血症 循环并发症 呼吸系统并发症,呼吸机污染 呼吸机的依赖 呼吸机相关肺炎 口腔消毒 心理,气道问题 气道内粘膜潴留，长时间 未吸痰，气道内分泌物粘稠不易吸出， 气管插管的位置改变或打折 气管痉挛、气道受到刺激,充分湿化，及时正确吸痰，加强翻身，叩背，行体位引流，应用祛痰剂，配合物理疗法,气道压力高压报警,原因 处理方法,压力报警,原因 处理方法,管路连接问题病人气路管道进水，湿化罐水过高、,对症处
10、理,呼吸机问题呼吸机气道压力报警线调节不当呼出末端积水瓶的水满后未及时到 掉，水返流到呼吸机气路。呼气活瓣堵塞或闭合雾化吸入引起过滤器药物积聚,对应处理,气道压力高压报警,原因 处理方法,原因 处理方法呼吸机导管与病人气管插管脱离 气管插管的位置 病人回路漏气：湿化器、积水瓶、直角接头气道漏气：气囊漏气、气囊破裂胸腔导管漏气：支气管胸膜瘘,呼出潮气量低于吸入潮气量,在辅助方式机械通气时病人无力触发、潮气量 过低、呼吸频率过慢；呼吸管道漏气或连接处 脱开,根据病人情况可考虑更换通气方式,原因 处理方法,病人窒息报警,加热器低温报警 加热线报警 加热器不亮,湿化器报警,按亮快速加温 接口处电极位置
11、 更换保险丝,原因 处理方法,拔管时的配合,吸痰配合,拔管准备,体疗配合,配合咳痰 配合呼吸,按护士指令 轻轻咬住气管插管 不要吞咽或吐管子,不要怕疼 不要乱动,拔管后,按护士指令 做深呼吸 用力咳出痰液 完成口腔护理 同时吸好氧气,气管插管的护理,固定好气管插管，避免人为造成气管狭窄 牙垫 气管插管距门齿的距离，要求每班必须测量防止气管插管打折、扭曲。 注意呼吸机的管道温度、湿度适宜，防止谈痂或痰栓形成，检查插管套囊是否充气不足、漏气、破裂。通过X光片查看气管插管的深浅度（正确的位置在胸椎的4上、3下或在隆突上2cm上）。 松套囊前，须清洁口、鼻、咽腔分泌物避免分泌物逆流入肺引发感染。,呼吸
12、机及管道的消毒：,呼吸机过滤网每周消毒检查一次，用125mg/L的84消毒液浸泡30分钟晾干后重新安装。 无感染病人的管道需72小时更换，用普通塑料袋包装后送供应室消毒。 感染病人的管道24小时需进行更换，用双层黄色塑料袋包装送到供应室清洗消毒。 呼吸机管道需要紧急消毒时用500mg/L的84消毒液浸泡30分钟后再仔细冲洗干净，晾干后使用。 呼吸机冷凝水要经过250mg/L的84消毒液浸泡30分钟后方可倒掉。 呼吸机及管道的终末消毒用消毒液擦拭后，臭氧机消毒30分钟。管道用双层黄色塑料袋包装后送供应室消毒。,便携式呼吸机,便携式呼吸机的使用范围,病人外出做检查和治疗病人在没有呼吸机的环境中发生
13、危险 时危重病人术后转回ICU时,便携呼吸机车应准备的物品,已连接呼吸机上的氧气瓶 麻醉头带及面罩 简易呼吸器（皮球） 便携式多功能监测仪 各种抢救药品 人工模拟肺,便携呼吸机使用时的注意事项,每天检查呼吸机的电量，发现低电压报警应立即充电，避免使用时电量不足。 每天检查氧气是否够用，通常在5cmH2O时应将其更换。 呼吸机的调试及消毒同上，单项通气接头不可清洗，擦拭干净后直接用环氧乙烷灭菌消毒。 每天检查呼吸机管道是否过期和包装有无破损。,小 结,呼吸机技术越来越先进，智能化程度越来越高，提供的通气模式越来越多 许多新通气模式的真实效果尚有待实践的检验 学会熟练使用CV、SIMV和PSV等最常用、最基本的模式仍然是最重要的。,谢 谢,
