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1、医疗质量与医疗安全管理暨临床医疗风险防范,卫生部北京医院 魏亮瑜,构建和谐医患关系的主体 （影响因素）,患者和家属,社会（政府和媒体）,医疗机构及其医务人员,医疗机构及其医务人员如何做,坚持质量为本是医院工作永恒的主题，加强质量管理，是为患者提供良好的医疗服务与就医环境确保医疗安全的根本保证。医疗质量与医疗安全相辅相成、相互促进，提升质量、增加安全系数。确保和谐医患关系。质量为本 防范为先,医务人员风险意识树立,1、风险来源于医疗技术独特性:医疗技术是基于患者利益而向其提供却可能使患者成为受害者的缺陷技术。 2、风险无处不在（包括医疗以外的安全保障）,核心主题：尊重患者合法权益，尽到自己应尽义
2、务，运用法律武器，维护自身权益所有的医务工作者都应树立这样一个执业理念，可以防范和避免医疗纠纷、医疗事故，为构建和谐医患关系打下坚实的基础。,患者李某，男，47岁，因“左下肢蚯蚓状肿物一年余，伴疼痛一周” 入住医院，拟诊“左下肢大隐静脉曲张”于当日下午行“大隐静脉高位结扎及分段切除术”。术后5天出院，后因伤口长期不愈合于同年7月以左髂骨腘动脉闭塞、左下肢缺血期；左大隐静脉切除术后、切口不愈合、切口感染再次入院。在医院行血管切除探查、取栓支架置入及修补成形术。术后症状无明显改善。B超提示再次闭塞，经保守治疗无效，行左下肢膝上截肢术。患者以“间歇性跛行”是血栓闭塞性脉管炎的典型症状，由于医方过于自
3、信、造成漏诊、仓促手术最终导致截肢为由向人民法院起诉，要求高额赔偿。,经医学会医疗事故鉴定，专家一致认为：在诊治过程中由于自信未能发现患者存在的严重缺血，仅作出静脉曲张的诊断，对于伴有严重下肢动脉缺血疾病行下肢手术的风险未予考虑，故对病人实施了静脉曲张手术。根据病历记载，院方对患者静脉曲张检查不全，未能作相关体检，诊断不完善。对患者的凝血异常未引起重视，存在手术安全隐患。院方在上述情况未明确的情况下，对患者静脉曲张实施手术，造成患者下肢缺血的进一步加重。根据中华人民共和国国务院第351号令，医疗事故处理条例、医疗事故技术鉴定暂行办法及医疗事故分级标准（试行），医院在患者李某的诊疗过程中存在违规
4、事实，造成损伤与后果存在因果关系，构成医疗事故。,点评：本病例由于经治医师的自信仅对患者进行了左下肢深静脉通畅试验,示深静脉通畅即决定当日下午进行手术，且对患者的凝血异常未予重视，很多人看来是医师责任心差、不重视患者，实际上本病例中患者和主刀医师是朋友关系而且关系不错，恰恰是由于患者的催促，主刀医师出于对患者住院费用的考虑而没有按照诊疗常规进行完整的术前检查和讨论，在当日下午即仓促进行手术行大隐静脉高位结扎剥脱术，从而忽略了对患者动脉闭塞的诊断和治疗，造成患者下肢缺血的进一步加重，最终不得不截肢。现阶段，因为熟人、朋友介绍不按常规进行诊疗的事情时有发生，本病例值得我们深思，所以在诊疗活动中按“
5、诊疗、护理规范常规”办事时必须遵循的基本原则。,患者李某，男，岁因右膝疼痛年入住医院骨科，患者既往高血压病史余年，糖尿病史余年，长期服药控制血压、血糖。入院检查：体温、脉搏、呼吸正常，血压毫米汞柱。专科检查：右膝微肿，局部皮温稍高，压痛明显，滑膑试验（），研磨试验（），右膝活动度伸、屈。线片：右膝关节退行性骨关节病，右侧髌骨半脱位。辅助检查：血常规、凝血功能正常，血糖正常。入院诊断：“右膝骨关节病、高血压病、型糖尿病”。在腰麻硬膜外麻醉下行右侧人工膝关节置换术。术后予以抗炎、降压、降血糖等处理。术后第五天出现右侧大腿疼痛，予局部封闭、理疗，疼痛有所缓解，术后第十天患者仍诉右下肢右臀部疼痛，检查
6、见右膝处肿胀，小腿处肿胀，术后第十一天彩超检查提示右下肢深静脉血栓形成，予以华法令、拜阿司匹林口服，静点抗生素，术后第十八天急诊彩超检查示右侧股静脉至胫后静脉以及大隐静脉血栓形成，后发展为右前足坏疽，行半足截除术。,经医学会医疗事故鉴定，专家一致认为：本病例患者行膝关节置换手术有指征，术后发生深静脉血栓属于手术并发症。患者术后出现的患肢疼痛，不是血栓形成的特异性症状，术后第十日出现患肢肿胀，次日经彩超检查，发现深静脉血栓，医方在诊断问题上无原则错误。在患者出现骨青肿后，医方虽然采取了一定的治疗措施和外请会诊，但处理不够积极，措施不够得力，与患者损害后果有一定因果关系。,点评:患者术后原本存在深
7、静脉血栓形成的风险，对于一个有既往高血压病史余年，糖尿病病史余年的患者来说，该种手术并发症更应被重视，术后应采取相应的预防及治疗措施。本案例中，院方医务人员由于对术后深静脉血栓的症状、预防及诊治认识不够、有所疏忽而导致采取的措施不及时、不得力，患者最终因右侧股静脉至胫后静脉以及大隐静脉血栓形成，发展为右前足坏疽，行半足截除术。尽管原诊断及手术并无问题但医院仍难脱干系，给患者带来了本可避免或减轻的损害。术后深静脉血栓的形成是骨科长期卧床患者的常见手术并发症，该种并发症并不可怕,可怕的是未能及时预防与治疗。医院对于这种常见并发症应该有相应的预防措施,如考虑低分子肝素的使用;在患者出现血栓后更应该及
8、时采取积极诊疗措施，这种并发症并不属于医院可以免责的罕见并发症之列。若未能注意此手术并发症，且出现后未采取切实可行的治疗措施肯定是存在过错的，必须对患者因此造成的损害承担责任。,孕妇李丽云案例,孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。（16：00） 孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。 孕妇清醒状态下对剖腹产手术摇头，手指肖志军，示意听从肖志军意见。 家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。（ 16：30） 拨打110，警察到现场证实关系，并急请神经科医生确认肖志军精神状态 医院启动高危孕产妇绿色通道，让患者免费入
9、院,血氧骤降为52%。实施气管插管辅助呼吸，再与家属交代病情，家属拒签。 医院紧急上报北京市卫生系统各级领导 患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。 彩超显示胎死宫内。 （18：24） 孕妇最终呼吸、循环衰竭，心跳停止（ 19：25）,第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,条文解读,本条规定了紧急情况下的患者的知情同意的特殊规定。 对负责人与授权的负责人的理解 医院授权决策制度的建立 本条规定的“不能取得患者或者其近亲属意见的”，主要是指患
10、者不能表达意志，也无近亲属陪伴，又联系不到近亲属的情况，不包括患者或者其近亲属明确表示拒绝采取医疗措施的情况。,第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。（颠覆性条款）,立法者解释：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗,正确理解本项规定，需同第二款的规定相结合。立法过程中有意见认为若无第二款的规定，会使第一项的规
11、定太过绝对。因为现实情况中，不配合的情况比较复杂，有的仅仅是患者一方的过错，如在医务人员尽到合理的说明告知义务和诊疗义务的前提下，患方仍不配合治疗的情况；也可能是混合过错，如既有患方的不配合，也有医务人员未尽合理的告知义务与相应的诊疗义务的情形。因此不能笼统的一概而论。 判断患方是否存在过错的前提与关键，是医务人员是否向患方履行了合理的告知义务。关于说明告知义务，本法第55条已经做了规定。只有在医务人员已经合理尽到说明告知义务，且采取的诊疗措施并无不当，医疗机构才可完全免责。,与医疗事故处理条例第33条的比较,第三十三条 有下列情形之一的，不属于医疗事故： （一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命
12、而采取紧急医学措施造成不良后果的； （二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的； （三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的； （四）无过错输血感染造成不良后果的； （五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的； （六）因不可抗力造成不良后果的。,医疗质量管理,质量标准 质量控制 质量评估,引入PDCA,戴明管理博士提出PDCA循环 一种科学思路、程序,PDCA,P（plan）计划阶段 即对该阶段的工作进行筹划，制定目标、计划、规范、标准和技术文件等。 D（do）实施阶段 根据计划要求进行实施。 C（check）检查阶段 检查实施的结果与计划，要求对
13、比是否达到了要求。 A（action）处理阶段 根据检查结果，采取改进的措施，用标准化提出更高的要求。,质量标准,1、设立组织机构、明确目标责任 2、整章建制、有章可循 3、全面制作各种医疗文书,明确 三个关键领导人物,主管领导领导人的目标和理念决定了医院安全管理的性格和方式 科室主任兼有“学科带头人”和“科室行政管理负责人”的双重身份是医疗质量和医疗安全管理的第一责任人 病房/病组主管决定医疗安全的核心力量所有政策措施的执行者,院领导的职责,1. 院长是医院医疗质量医疗安全管理第一责任人2. 院长的主要精力用于抓医疗质量医疗安全:了解院长的工作时间安排3. 院长访谈:对医院重要的医疗质量医疗
14、安全管理制度和实施措施知晓情况4. 院长办公会定期,专题研究医疗质量医疗安全工作,有会议记录和落实记录.5. 医院年度计划和中长发展规划中,确立医疗质量与安全工作的重点目标.,科主任的职责,1. 科主任是科室医疗安全的第一责任人 2. 出现医疗纠纷配合管理部门调处:A.从技术层面认定医疗行为有无过错及该过错与损害结果有无因果关系B.需要时,科主任参加与患者或家属谈话;鉴定及诉讼工作 3. 落实医院对科室和相关人员的处理决定 4. 吸取教训重新构筑科室的制度安排和医疗流程,举例：主治医师大会议程,1 医务处处长重申“主治医师的岗位职责” 2 主题发言：（1）主治医师与医院文化熏陶（2）主治医师的
15、岗位职责与挑战（3）主治医师与人文沟通（4）主治医师与病历质量控制 3 专家讲堂（1）病历书写与法律风险防范（2）从缺陷中学习主治医师与医疗风险防范 4 院长总结讲话,医疗质量与医疗安全的保证 1 医院依法执业,医院应当组织全体医务人员学习、了解和掌握并执行国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策； 医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等，并严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院内设科室名称规范； 不得违规发布医疗广告。,2 医务人员依法执业,医务人员执业符合国家有关准入制度； 严格执行医师外出会诊管理规定。,依法执业,北大医院“非法行医”案,产生原因,1999年执业医师法
16、的固有缺陷医师资格取得制度的漏洞医院内部对资质问题的长期忽视专业律师对资质问题的超级重视,患方观点： 卫生部关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问题的批复（“卫政法发2004178号”）“一、根据执业医师法第十四条第二款规定，取得医师资格的人员，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。” “三、对于取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员，按照中华人民共和国执业医师法第三十九条的规定处理。在教学医院中实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动。” “四、取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员在行医过程中造成患者人身损害的，按照医疗事故处理条例第六十一条的规定处理。”,中华人民共和国执业医师法第三十九条规定： “未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”,
