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1、成电医星,智能化电子病历,奉献给 临床医务人员,重点介绍：电子病历与临床质量管理 电子病历智能化的应用 解决手工难管的问题 解决护理难做的问题,为医务人员减轻工作负担,电子病历的定义,卫生部关于电子病历基本规范第三条，对于电子病历做出定义：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。,电子病历要求的内容,电子病历是指医务人员在医疗活动过程中:,卫生部规范 要求,文字、符号、图表、图形、数据、影像等数
2、字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,文字、符号、图表、图形、数据、 影像等数字化信息,存储、管理、 传输、重现：,电子病历要求的内容,临床所有的：入院、出院记录、医嘱过程记录、检查结果数据及图像、诊断依据数据及图像、用药信息、费用信息、治疗过程的记录以及病程记录等等.,医院临床 要求内容,电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,医务人员在医疗活动过程中的文字、符号、图表、 图形、数据、影像等数字化信息,存储、管理、 传输、重现：,临床过程 数字化:,所有临床文书记录、医嘱单、诊断结果、 用药及治疗项过程等记录以及病程记录,在计算机信息化平台上
3、实现：,符合医院规则、学科特点、医护使用的要求，专业化、实用化、可视化、电子化的处理方法。,电子病历 (基础型),电子病自由化历书写,电子病历编制方式,按照自己习惯的方式：录入,书写病人入院记录,左肾区疼痛1月，加重1天,左肾区疼痛1月，加重1天,可以使用更多的方式编制病历,电子病历书写过程,可用定义好的 个人词条,电子病历的词条编制过程,使用词条编写,可用定义好的 科室词条,点击主诉,点击现病史,电子病历书写过程,电子病历的模板复制,使用复制模板,也就是我们所称之为： 现成病历的复制、拷贝,电子病历书写过程,按主体搜索 所要的“病历模板”,电子病历的编制过程,开始 复制模板,选择医院规划 病
4、历模板,电子病历的模板复制,选择个人常用的病历模板,选择科室定义 的病历模板,成功复制,成功复制,利用以前写好的病例模板，3-5分钟即可写完一份病历。,方便的病历编制,电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,医务人员在医疗活动过程中的文字、符号、图表、 图形、数据、影像等数字化信息,存储、管理、 传输、重现：,临床过程 数字化:,所有临床文书记录、医嘱单、诊断结果、 用药及治疗项过程等记录以及病程记录,电子病历 (基础型),要解决类似的问题：需要为电子病历赋予智慧 !,如果出现张冠李戴等问题，怎么办？,“病历复制” 的确方便 !,电子病历 （基本型）,书写病历、临床监控、 规范医疗、科研和管理利
5、用,智能 构建,智能化基础的构建,智能化基础的构建,电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,医务人员在医疗活动过程中的文字、符号、图表、 图形、数据、影像等数字化信息,存储、管理、 传输、重现：,所有临床文书记录、医嘱单、诊断结果、 用药及治疗项过程等记录以及病程记录,通过软件技术-自动实现 !,智能构造过程,为了减轻医务人员工作强度,电子病历 （基本型）,书写病历、临床监控、 规范医疗、科研和管理利用,智能 构建,电子病历的自动构造,自动完成 成电医星独创的技术： XMF双模板结构化电子病历,所有的病历文书,智能化电子病历的效果,智能化电子病历,医务人员,符合医学术语的解析,符合临床应用的结构
6、,符合医院应用模板化,结构化处理、存储,方便的病历书写,电子病历的智能化构造,自动完成 成电医星独创的技术： XMF双模板结构化电子病历,所有的病历文书,智能化电子病历的效果,智能化电子病历,医务人员,符合医学术语的解析,符合临床应用的结构,符合医院应用模板化,结构化处理、存储,方便的病历书写,电子病历的智能化构造,这就是我们追求的效果,为电子病历赋予智慧,电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,医务人员在医疗活动过程中的文字、符号、图表、 图形、数据、影像等数字化信息,存储、管理、 传输、重现：,临床过程 数字化:,所有临床文书记录、医嘱单、诊断结果、 用药及治疗项过程等记录以及病程记录,电子
7、病历 (基础型),电子病历:,临床医生制作病历的的需要：,智能化书写模式，减轻工作强度。,医疗安全管理的需要:,临床医疗质量监控的需要：,随时的监控帮助，避除临床过程的差误。,管理、科研等临床信息的分析和利用的需要,规程化监管，避免事故取证、病历评级的困扰。,都需要电子病历 具有智能,书写病历、临床监控、 规范医疗、科研和管理利用,智能 构建,电子病历 (基础型),书写病历、临床监控、 规范医疗、科研和管理利用,智能化电子病历,为电子病历赋予智慧,电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,医务人员在医疗活动过程中的文字、符号、图表、 图形、数据、影像等数字化信息,存储、管理、 传输、重现：,所有临
8、床文书记录、医嘱单、诊断结果、 用药及治疗项过程等记录以及病程记录,电子病历:,书写病历、临床监控、 规范医疗、科研和管理利用,智能 构建,书写病历、临床监控、 规范医疗、科研和管理利用,智能化电子病历,成电医星智能化电子病历,电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,医务人员在医疗活动过程中的文字、符号、图表、 图形、数据、影像等数字化信息,存储、管理、 传输、重现：,所有临床文书记录、医嘱单、诊断结果、 用药及治疗项过程等记录以及病程记录,电子病历:,智能 构建,书写病历、临床监控、 规范医疗、科研和管理利用,智能化电子病历,成电医星智能化电子病历,现在我们可以说：电子病历可以为医院做更多的事
9、情,所有临床文书记录、医嘱单、诊断结果、 用药及治疗项过程等记录以及病程记录,电子病历:,智能 构建,书写病历、临床监控、 规范医疗、科研和管理利用,智能化电子病历,成电医星智能化电子病历,病历书写,智能化电子病历用于病历质量监控,病历格式,病历缺项,记录时限,病理学习 ,病情转归,医嘱记录,病历 流程,我们利用：,杜绝病历中的差误,智能化电子病历,智能化电子病历用于病历质量监控,实时纠正病史、体检中的逻辑错误,实时纠正病史、体检中的逻辑错误,实时纠正病史、体检中的逻辑错误,所有临床文书记录、医嘱单、诊断结果、 用药及治疗项过程等记录以及病程记录,电子病历:,智能 构建,书写病历、临床监控、
10、规范医疗、科研和管理利用,智能化电子病历,智能化电子病历,临床病例,智能化电子病历用于临床医疗,医嘱依据,诊断依据,体检依据,合理治疗 ,合理输液,合理用药,临床 管理,我们利用：,实现临床医疗质量监控,智能化电子病历,智能化电子病历用于临床医疗,直接查询疾病知识库 提高疾病诊断治疗质量,保证医嘱的质量： 不能下达与已有医嘱排斥或矛盾的医嘱,保证医嘱的质量： 不能下达皮试阳性的药品医嘱。,所有临床文书记录、医嘱单、诊断结果、 用药及治疗项过程等记录以及病程记录,电子病历:,智能 构建,书写病历、临床监控、 规范医疗、科研和管理利用,智能化电子病历,智能化电子病历,临床病例,智能化电子病历用于合
11、理用药,医嘱依据,诊断依据,体检依据,合理治疗 ,合理输液,合理用药,临床 管理,我们利用：,监控合理输液及合理用药,智能化电子病历,本病人的诊断不能使用此药,药品与疾病-合理用药审查,自动将病人年龄与药典规定关联审查,这是药典的规定,对于不合适的用药做出警告,这是病人年龄,合理用药，动态审查，中药十八反、十九畏用药禁忌,自动进行合理用药审查（中药）,智能化电子病历用于合理用药,所有临床文书记录、医嘱单、诊断结果、 用药及治疗项过程等记录以及病程记录,电子病历:,智能 构建,书写病历、临床监控、 规范医疗、科研和管理利用,智能化电子病历,智能化电子病历,智能化用于病历质量管理,我们利用：,控制
12、病历质量缺陷,智能化电子病历,病历缺陷,病历格式,病历缺项,记录时限,病理学习 ,病情转归,医嘱记录,病历 流程,成电医星电子病历质量监控的优势,病人肖辰雅诊断麻痹性肠梗阻，记录中有肠鸣活跃描述，相互矛盾,监控审查报告提示,我们打开病人肖辰雅的病历， 追踪出现差误根由,到医生工作站核实：肖辰雅 的诊断与腹部听诊记录的确相互矛盾,追索到出现问题的病历,智能化电子病历用于,我们利用：,还有更多的应用,智能化电子病历,我们会分专题介绍,临床病例,医嘱依据,诊断依据,体检依据,合理治疗 ,合理输液,合理用药,临床 管理,成电医星电子病历优势比较,成电医星基于临床专业化的研究，已经得到了众多医院实践证明
13、，并且走在了国内智能化电子病历的前列。纵观国内现行的电子病历，可以做一个针对系统性能的优劣的综合比较，现行的电子病历大体上分类有：仅为解决病历文书而实现的电子病历仅为结构化存储而实现的选项录入型电子病历以下例证的优劣比较看出，没有从根本上解决好：临床信息利用的智能化临床医疗应用的实用化的关系问题，都将给医院的远期发展带来忧患。,伪电子病历给医院带来的困惑,2010年7月河北省XX医院，为通过三级甲等医院等级复审，准备过程中，对于两年半的病历进行自查。要求各科室人员，加班加点对每份病历进行人工核查。 此时医院使用的“文字编辑型电子病历”不能够提供任何有效帮助。,医院使用的电子病历系统，仅就投入的
14、多台小型机和十多名计算机辅助人员而言，耗资巨大。可见现行伪电子病历使医院，投资不见效。,医院制定详尽的“病历质控”用表如下：,明显看到：“伪”电子病历，对于所有的病历质控工作不仅是无能为力。,反而，会造成“因拷贝行为导致原则的原则性错误”,嫁接电子病历给医院带来的困惑,2009年9月河北沧州、张家口几家医院，为了实现电子病历与临床管理，在原有的HIS系统上进行嫁接，使得知名的电子病历和原有收费系统的运行效果的评价极差。至今不能交付使用。,在2010年中华医院信息网络大会上，对于以上案例专家和医院人员专题讨论认为：电子病历透过接口连接在原有HIS系统上，从理论上可行。但一定要根据具体情况进行分析
15、，不可忽视临床质量智能化监控的复杂性和实时性，支持医院远期目标管理的“信息再利用”的必要性。,不可忽视 临床质量智能化监控的 复杂性和实时性。 支持医院远期目标管理的 “信息再利用”的必要性。,仅为结构化书写的电子病历的弊端,结构化选项录入型电子病历，将本可以由计算机智能化技术完成的工作，由医务人员“逐一选项”完成。 干扰了医生的思维，无法实现适合科室自身特色的机械选取，实际上加剧了临床书写工作的负担。,下面我们用一个对比实例，说明不同的录入方式所带来的差异：,结构化选择型电子病历录入方式,同以急性阑尾炎的主诉为例，医生认为：影响了思维,【疼痛性质】【症状部位】【常见症状】【数值】【时间单位】
16、【伴随症状】【过敏部位】 【事件观察】,左下腹,疼痛,4,伴呕吐,小时,选择左下腹,选择疼痛,选择数值4,选择小时,选择伴呕吐,为结构化而结构化的录入方式，效率极低。影响医生的思维，破坏汉语以字成句，以字组词，多样化的词语的自然语言结构，破坏医生的专业和语言习惯。,转移性,选择转移性,下面看看“结构化选项录入”的过程效果：（请点击鼠标或敲空格键，开始做“选择性录入”的演示。）,结构化电子病历的发展趋势,电子病历的临床利用要求,电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。,
