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1、欧洲泌尿外科学会男性不育症诊疗指南（节选）欧洲泌尿外科学会男性不育症诊疗指南（节选） 1 1、不育定义（、不育定义（WHOWHO）：）：不育是指性功能正常、未采取避孕措施一年以上而不能使女方怀孕 者。原发性生精功能衰竭原发性生精功能衰竭 1 1、定义、定义 原发性生精功能衰竭是指各种下丘脑垂体疾病所致的生精功能改变，不同病因所致的 原发性生精功能衰竭的程度类型不同，临床上统称非梗阻性无精子症。 无精子症的发病率在一般人群中约占 2%，在男性不育中高达 10-20%，睾丸组织学显示 从小管损伤到生精功能低下各种不同程度的生精功能改变。甚至在唯支持细胞综合症(SCOS)病 例中发现曲细精管内可能存
2、在不同程度的生精功能。 按严格的程序来说，血 FSH 的水平升高与睾丸体积和（或）质地的下降基本相一致。 单精子卵胞浆内注射(ICSI)时代以前，血 FSH 升高是严重生精功能衰竭的标志，不需要进 一步作其他诊断方法的评估。而现在认为 ICSI 能用于治疗一些非梗阻性无精子症病例，但 这些病例的 20%患者可能与染色体异常或 Yq 染色体遗传转化相关。 2 2、病因、病因 原发性睾丸功能衰竭的病因见表 3： 表表 3 3：原发性睾丸功能衰竭的病因：原发性睾丸功能衰竭的病因 无睾症 先天性因素（睾丸发育不良） 后天性因素（外伤、肿瘤、睾丸扭转、外科手术） 睾丸下降不良 克氏征 其他染色体异常 生
3、殖细胞发育不良 完全性或局部生殖细胞发育不良（唯支持细胞综合症）、先天性或后天性：睾丸下降不良射线 细胞毒药物 生精阻滞 炎症后（睾丸炎） 外源性因素（药物、毒素、射线和热） 系统性疾病（肝硬化、肾衰竭） 睾丸肿瘤 精索静脉曲张 引起睾丸血供损伤的外科手术 特发性 3 3、睾丸形态学、睾丸形态学 生精功能最严重的病理改变是严重玻璃化，即曲细精管内没有细胞存在；较为严重的是生精细胞完全萎缩、SCOS 或 del castillo 综合征，这些曲细精管的直径通常变小。 另一种较为严重的是精母细胞水平的完全性生精成熟阻滞，特征是雷氏细胞和支持细 胞、精原细胞和精母细胞均正常，但缺乏精子细胞和精子。成
4、熟阻滞在精原细胞和圆头精 子细胞水平较少见，后者阻滞特点为成熟和正在变长的精子细胞缺乏。较轻的生精功能改 变有生精功能低下（部分生精细胞减少）、部分生精成熟阻滞、局灶性 SCOS 和混合型。 以组织学为根据，非梗阻性无精子症的发病率约占无精子症的 40-60%。睾丸活检推荐 使用 JOHNSEN 评分法，见图 4。 图图 4 4：睾丸活检推荐使用：睾丸活检推荐使用 JOHNSENJOHNSEN 评分表评分表 评分 组织学标准 10 精功能正常 9 生精功能轻度改变 后期精子细胞较多,排列紊乱 8 每小管小于 5 条精子,后期精子细胞较少 7 无精子和后期精子细胞,早期精子细胞较多 6 无精子和
5、后期精子细胞,早期精子细胞较少 5 无精子和精子细胞,精母细胞较多 4 无精子和精子细胞,精母细胞较少 3 只有精原细胞 2 无生精细胞,只有支持细胞 1 生精上皮 4 4、病史和体征、病史和体征 病史和体征与生精功能衰竭有关: 隐睾症 睾丸扭转 泌尿生殖道感染 睾丸外伤 暴露于毒性环境 损伤性腺功能的药物 暴露于射线和化学毒性 睾丸癌 睾丸缺如 第二性征异常 男性乳房发育 异常睾丸体积和（或）质地 精索静脉曲张 5 5、检查、检查 常规检查主要包括精液检查和性激素测定，特殊检查视具体情况而定： 1）精液检查 非梗阻性无精子症患者的精液量一般正常，多次离心后未找到精子才能下结论。离心 后（60
6、0g，10M）将所有精液小滴置高倍显微镜（600 倍）下仔细查找，上清液则再次离心 （8000g，10M）镜下检测。所有标本都染色后再镜下检查。 2）性激素测定 一般来说，血 FSH 水平与精原细胞的数量紧密相关，当这些细胞缺乏或明显减少时， 血 FSH 常常会升高。当精原细胞数量正常，但出现精母细胞或精子细胞完全性生精阻滞时， 血 FSH 一般在正常范围。就个体而言，血 FSH 不能准确预测生精功能状态。初步资料显示 低抑制素 B 与生精损伤相关性明显，但目前尚不建议将抑制素 B 作为常规检测项目。 3）梗阻非梗阻混合型无精子症 有些梗阻型无精子症患者可能合并生精障碍或血 FSH 升高，对那
7、些血 FSH 升高、一侧 睾丸体积缩小和（或）质地变软但怀疑有梗阻性因素存在的患者行睾丸活检是明智的选择。4）唯支持细胞综合症（SCOS） SCOS 患者血 FSH 正常或升高。这些患者一般无精子、精液量正常、血 FSH 升高、T 和 LH 正常、PRL 正常、第二性征正常，但双侧睾丸体积缩小。血 T、LH 一般只在具有性腺功 能低下临床征象患者中检测。 5）睾丸活检 在没有明确依据可区分梗阻性和非梗阻性无精子症时（FSH 和睾丸体积正常），应行 睾丸活检。 对那些临床上高度怀疑非梗阻性无精子症而要求 ICSI 治疗的患者，睾丸活检同时可作 治疗性取精术。生精功能可能为局灶性，在一条或更多的曲
8、细精管中存在有生精功能，而 另一些小管则没有，大约有 50-60%的非梗阻性无精子症的曲细精管内存在精子可用于 ICSI 治疗。 大多学者认为活检时取多点不同位置的标本能反应不同部位的生精情况，也有些作者 支持一个部位的标本能说明整个睾丸的生精类型的观点，很多作者发现诊断性睾丸活检病 理与 TESE 获取精子作 ICSI 的相关性很高。6 6、睾丸活检技术、睾丸活检技术 睾丸活检是一个只需局麻的门诊小手术，下面介绍几种手术方法： 1）开放活检术 切口选在任一侧睾丸的中线，切开皮肤和被膜，暴露白膜，用刀锋将白膜切开，轻轻挤压 睾丸后用小直剪切下组织，标本放入 Bouin 氏液中而不能使用福而马林
9、。在这个手术中， 附睾较活动可仔细评估其形态特征，以排除机械原因。就目前的资料尚不能判断微创手术 是否有更好结果。标准的睾丸活检方法应同时作涂片细胞血检查。 2）经皮睾丸活检术 有些作者喜欢用经皮睾丸活检作为诊断手段，因该方法比睾丸开放活检要简单方便。但这 种方法获取的标本可能因太少而不够做组织学检查，同时还可能出现标本赝品、血肿和附 睾的无意识损伤。 3）睾丸细针抽吸术 有些作者提倡在诊断性活检中使用睾丸细针抽吸术，而另一些作者认为该技术不象开放活 检那样得到有效的病理诊断。 任何一种手术方法都应提供足够精子冷冻保存以备 ICSI 使用，如果这些精子尚活动，ICSI 后的受精率或种植率将更高
10、。 7 7、治疗、治疗 TESE 和 ICSI 于 1993 年开始使用于梗阻性无精症患者，不久发现该技术也能用于非梗 阻性无精子症患者，如果在活检中找到精子，这些冷冻或新鲜的精子结合 ICSI 技术可治 疗这些不育夫妇。 这些患者应作核型和 Y 微缺失检测，如有异常，应予适当的咨询。 616 个 TESE 周期，373 个用于 ICSI 周期（60.5%）,平均受精率 52.5%（38.6-69%），平均 怀孕率 29.2%(11.3-31%)。 TESE 成功的预测 病因、年龄、血 FSH、睾丸体积和病理组织类型均不可能预测是否有 精子存在。 8 8、TESETESE 技术技术 开放活检和
11、细针抽吸是从睾丸获取精子的两种主要手术方法，细针抽吸术能获取更大 范围不同部位的组织，而开放活检则能获取更多的组织和精子。 1）概述 TESE 总是在两侧睾丸同时进行，在每侧睾丸的不同位置作 2-3 个白膜小切口，轻轻挤压后 将组织切下，放入 2 毫升培养液的皿中送 IVF 试验室。 细针抽吸的装置是 21G 的蝶形穿刺针连接一个 20 毫升的注射器（负压吸引）。用食指和拇 指固定睾丸，将蝶形穿刺针直接刺入睾丸的不同位置，从睾丸拔针前用文氏钳夹住蝶形穿 刺针的微管，注入内装培养液的四孔培养皿的一孔中。每次穿刺都用新的蝶形穿刺针。 2）TESE 后的生理结局 在非梗阻性无精子症中，多次睾丸穿刺可
12、造成局部炎症、血肿及睾丸血供的损伤。在小睾 丸中，是否存在间隙性血睾酮水平下降尚有争议。长期的结局目前尚不清楚。 9 9、冷冻睾丸精子行、冷冻睾丸精子行 ICSIICSI 冷冻睾丸精子能成功行 ICSI，大部分研究显示 ICSI 用冷冻精子与新鲜精子的结果无 明显差别。冷冻后精子存活率似乎与病因、年龄和血 FSH 浓度无关。 1010、克氏征患者的、克氏征患者的 TESETESE 和和 ICSIICSI Palermo 在 6 个非嵌合体克氏征患者行 7 次 TESE，其中 4 次找到精子，受精率达 68%，5 个核型正常的孩子出生。还有其他类似报告。 1111、用睾丸精子细胞行、用睾丸精子细
13、胞行 ICSIICSI 先前的研究显示用显微方法将圆形精子细胞核注射兔子或老鼠的卵子有正常受精和健 康的后代诞生，Edwards 首先提出用精子细胞作胞浆内注射治疗非梗阻性无精子症。报告 显示用圆头精子细胞核注射胞浆后的受精率和怀孕率尚可接受。精液或睾丸活检中精子的 完全缺失其临床结果很差。 1212、结论、结论 1）生精功能损伤一般伴有血 FSH 水平的升高，但血 FSH 水平的升高的患者可能存在正常的 生精功能。 2）睾丸活检是睾丸组织病理定型和获取精子的最好方法。当精子获得时，应予冷冻保存以 备 ICSI 周期使用。 3）在睾丸的不同位置取 2-3 组织标本能更好反应局灶性的生精功能，睾
14、丸开放活检能获取 更多的睾丸组织，而细针抽吸更容易在睾丸的不同部位获取组织。 4）非梗阻性无精子症的精子获取率达 60%，但给这些患者以合适的遗传学咨询非常重要。 在嵌合体或非嵌合体克氏征患者行 ICSI 时应作胚胎种植前遗传学诊断（PGD）。 5）在那些睾丸活检发现有精子的非梗阻性无精子症患者，用新鲜或冷冻睾丸精子作 ICSI 治疗是其唯一的治疗选择。 6）受精率和怀孕率可达 30-50%。用精子细胞行 ICSI 的结局令人失望，该技术尚在实验阶 段。 1313、推荐方案、推荐方案 （1）诊断性睾丸活检只在睾丸体积正常、血 FSH 正常的无精子症患者中进行。 （2）在非梗阻性无精子症患者中，
15、TESE 获取的精子冷冻后可用于 ICSI 治疗。梗阻性无精子症梗阻性无精子症 1 1、定义、定义: :由于双侧精路梗阻导致精液或射精后的尿液中未见精子或生精细胞. 2 2、分类、分类 1）睾丸内梗阻： 占梗阻性无精子症的 15%，后天性因素多于先天性因素（引起睾丸网和睾丸输出管间 的功能障碍），后天性因素如炎症性和外伤性梗阻，常伴有附睾和输精管的梗阻 2）附睾梗阻： 附睾梗阻是梗阻性无精子症的最常见原因，在 FSH 低于正常值高限的 2 倍的无精子症 中占 30-67%。 先天性附睾梗阻常伴有先天性双侧输精管缺如（CBAVD），这些病例中 82%至少有 1 个 纤维囊性病基因点突变，这种病常
16、伴有附睾远端部分缺如和精囊发育不良。另一些先天性 原因很罕见（附睾收集管和睾丸输出管连接障碍，附睾部分发育不良或不发育） 先天性附睾梗阻还包括 YOUNG 氏综合征，梗阻的原因主要是近端的附睾管腔内纤维化 所至。 获得性附睾梗阻主要来自急性附睾炎（淋菌）和亚临床型附睾炎（如衣原体）。急慢 的外伤也可导致附睾损伤。 也可缘自外科手术梗阻，如附睾囊肿切除，附睾远端的手术操作。 3）输精管梗阻 输精管梗阻最常见的原因是因节育而行输精管结扎术，约 2-6%的患者要求输精管复通 吻合术，输精管吻合术中发现 5-10%因附睾管破裂导致附睾梗阻，常需行附睾输精管吻合术。 输精管梗阻也可发生于疝气修补术后。 CBAVD 是最常见的先天性输精管因素，常为纤维囊性病的并发症。单侧输精管不发育 或部分缺如常伴
