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1、,医疗保险支付方式改革 对医院的影响,一、付费方式改革对医疗机构的影响和要求 二、付费支付方式改变引起医院价格管理理念的 转变 三、不同付费方式中的问题及风险变化 四、对地方开展付费方式改革的建议,（一）、目前国际几种保险体制的介绍 欧洲医疗保险的起始时间：1922年 1、英国 全民保险 难而不贵 2、美国 85%保险 社区首诊 贵而不难 3、德国 强制保险 不难但稍贵,目前国际上实行的医疗服务收费的主要方式 按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 收费 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费。,4,按服务项目
2、付费,按服务项目付费,按服务项目付费,按服务项目付费,按服务项目付费,按病种付费,按病种付费,按住院床日付费,按病种付费,按住院床日付费,其他,按人头 付费,按DRGs付费,按DRGs付费,2008,费按人头 付费,台湾健保简介 全民健保 覆盖面广 按项目付费、总额预付、DRGs结合 医院压力逐增 二代改革,（二）台湾二代健保出台新规定 台湾二代健保（修正案）对费用欺诈、健保运行公开、保障弱势群体和海外来台就医出台新的规定。 1、加大对骗保行为的惩罚力度。规定要求，加重对骗保人的罚金，最高金额可达骗保金额的二十倍以上。对于医疗机构发现违规行为，视其情节轻重，在一定时期内取消特约服务或暂停特约服
3、务。对于多次重复就医、过度使用医疗资源的保险对象即时提出忠告。并依据市场交易情形合理调整药品价格及制定每年药品费用目标，以管理费用支出。 2、公开健保运行信息。包括：一些重要会议的内容、医疗机构的财务、医疗品质报告，病床数、病床使用情况、健保违规行为等。通过医疗品质信息和重大违规行为的公开，促进医疗机构提升医疗品质，营造全民共同参与关心健保业务的氛围。,3、保障弱势群体。对于有经济能力但拒不缴费的欠费民众，健保局可以采取暂行停止给付或控卡使用的手段。而对于遭受家庭暴力或确有经济困难的民众，都不可以采取控卡给付的手段。 4、海外来台人员不在享受即来即保的规定。这次二代健保修法规定，从严限制久居海
4、外或新居台湾的人员参加全民健保的条件。台湾籍民众和受雇者必须在台湾居住满六个月以上，才有资格参加健保。对长期移居海外的台湾籍人，随时返台参保就医不予受理，以保障健保费用不被侵占。,医疗改革的“四梁八柱”陈竺,【四梁】 全面加强公共卫生服务体系建设 进一步完善医疗服务体系 加快建设医疗保障体系 建立健全药品供应保障体系 【八柱】 建立协调统一的医药卫生管理体制 建立高效规范的医药卫生机构运行机制 建立政府主导的多元卫生投入机制 建立科学合理的医药价格形成机制 建立严格有效的医药卫生监管体制 建立可持续发展的医药卫生 科技创新机制和人才保障机制 建立实用共享的医药卫生信息系统 建立健全医药卫生法律
5、制度,14,（三）我国医疗保险经办管理体系,医疗保险经办机构的职能 正在履行的职能 1. 办理参加医疗保险登记 2. 征收医疗保险费 3. 医疗保险基金管理，向定点医疗机构、药店支付医疗费用 4. 医疗保险信息管理，记录、汇总、分析相关信息（参保、 缴费、享受待遇、医疗费用、医疗资源利用） 5. 定点医疗服务机构监管，签订协议，监督、考核 6. 提供医疗保险咨询服务等 新增职能：异地就医，谈判机制,15,几组数据： 城镇职工基本医疗保险 1994年试点，1998年全面实施 统筹基金个人账户 城镇居民基本医疗保险 2007年启动试点， 2008年扩大试点，2009年全面推开 保障住院为主 新型农
6、村合作医疗 2003年启动 保障住院为主 统筹层次：地市、县为主，京、津、沪省级统筹(城镇),16,管理模式和手段,17,医疗保险管理正经历四个转变 管理理念：控制费用维护参保人权益 管理范围：住院门诊常见病、多发病 结算方式：医疗费报销直接结算服务 管理手段：行政管理为主谈判和协商,18,医保服务水平需进一步加强 新政策的落实 社会对医保的关注度提高 百姓的需求逐步升级 参保人员对医保服务的期盼更高,（四）国家队支付方式改革的政策文件 关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见 人社部发201163号 一是：一个目标； 二是：两个结合； 三是：三个机制；三个重点防范； 四是：四项原则；四个有利
7、于； 五是：统筹规划，以点带面。,一个目标 结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。 二个结合 在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。,三个机制 建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制。同时，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立付费标准动态调整机制。最大的亮点是：医保经办机构要根据协议的规定，按时足额向定点医疗机构支付费用。,三个重点防范 要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的，
8、重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。,四项原则 推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。二是建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。三是加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。四是因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。,四个有利于 推动医疗保险付费方
9、式改革是一个长期的、不断完善的过程，各地要统一思想，提高认识，加强领导，落实责任，抓好组织工作。在推进医疗保险付费方式改革中，要按照有利于提高医疗保险基金使用效率，有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性，有利于提高医保管理服务水平，有利于维护参保人员的基本医疗保障权益的指导思想，主动改革，敢于创新，针对改革中遇到的新情况、新问题，不断调整完善付费政策和办法。,五是质量监控标准体系 要建立健全医疗保险服务监控标准体系。要在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点分类确定监控指标。应明确要求定点医疗机构执行相应的出入院标准，确定住院率、转诊转院率、次均费用、
10、参保人自费项目费用比例以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准，并将此纳入协议，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管，切实保障参保人权益。,（五）支付方式改革的原因及必然趋势 (医疗服务价格与医疗保险的关系) 国外价格管理的模式 发达国家和地区：除台湾按项目付费外，均采取按病种付费的方法。 限住院 限病种,我国的价格政策 (一) 政府定价 (二) 政府指导价 (三) 自主定价,以垂体瘤手术为例介绍定价过程 第一步：确定手术病人总住院收费 遵循“病人的总体承受能力北京各大医院的价格水平”两大原则确定垂体瘤病人的总住院费用为2-3万元。 第二步：确定手术病人的毛利率为20%
11、 假定垂体瘤病人总收费为2.5万元，那么成本必须控制在2万元以内。,第三步：确定各项成本费用 在住院费中，检查、化验、药品收费的毛利率为10%。 材料收费的毛利率为15%。 每位病人承担水电物业费1200元（每年支付复兴医院水电物业费237万元，逐年递增7万元。垂体瘤病人按平均住院天数12天，每天水电物业费100元计算）。 人工成本 7976元。 手术麻醉医生、护士人工成本 =(704+122)2.5=760元 每例垂体瘤病人的平均手术麻醉医生4人，护士2人，手术时间2.5小时，医生平均每小时工资70元，护士每小时工资 12元。 日常治疗护理医生、护士人工成本=（702.14+121.37）8
12、21.75=7216元,病区共36位大夫（大夫总人数47人，麻醉科11人），56位护士（护士总人数79人，手术室、术后恢复室23人），按病区85张床，床位使用率90.28%计算，每日在院病人77人，所以每位大夫管2.14位病人，每位护士管1.37位病人。 设备折旧274元 税负2625元 营业税=收入5.5%=250005.5%=1375元 所得税=利润25%=2500020%25%=1250元 第四步：确定各项收费范围 在总成本数额确定以及毛利率确定的情况下，大致可以确定各项收入：检查化验收费占总收费的12%，材料收费占总收费的8%，药品收费占总收费的13%，床位、陪床等收费占总收费的2%，
13、治疗、手术、麻醉占总收费的65%。 第五步：确定手术收费 手术、麻醉、治疗总费用为16250元。,我国医疗服务价格的特点与主要问题 1.执行政府定价或指导价 2.价格水平不统一（省市） 3.费用结构不合理（检查、卫生材料、床位、护理、技术劳动-手术） 4.动态管理欠缺,北京市医疗服务价格水平与全国水平相比突显结构不合理 价格曲线显示普遍低于全国平均价格水平的项目大多是体现医务人员价值的技术劳务性价格。 价格曲线显示普遍高于全国平均价格水平的项目大多是仪器检查或检验项目。,北京市部分手术项目价格,北京市部分卫生材料价格,价格曲线对比(1/4),消化手术,价格曲线对比(2/4),中医,价格曲线对比
14、(3/4),检验,价格曲线对比(4/4),超声检查,医疗服务价格的改革 一、规范医疗服务价格项目 全国医疗服务价格项目规范 国家管项目 地方管价格 二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存,现行及未来规范的体例框架比较,2001版规范体例框架,2008版规范体例框架,再版修订的原则及方法,项目专业分组,本次修订共涉及54个专业学组，为：护理、综合物价、医学影像、超声、核医学、放疗、临床检验、病理、消化、呼吸、内分泌、心血管内科、血液、肿瘤、肾脏、免疫风湿、感染疾病、儿科（含新生儿）、普外、肛肠、麻醉（含疼痛）、心血管外科、胸外、运动学、脊柱、关节、创伤、手
15、足、骨肿瘤、泌尿外科、男性生殖、女性生殖、皮科、烧伤、整型、妇科、产科、计划生育、神经内科、神经外科、眼科（含小儿眼科）、耳鼻咽喉、口腔、精神、康复、理疗、中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、中医肛肠、中医特殊疗法、推拿疗法、中医综合,医疗机构管理中遇到的问题 医疗服务项目变化小 卫生材料管理难度大 国家微观-医疗机构执行+精细化管理 国家宏观-医疗机构微观+精细化管理,（六）进一步深化支付方式改革的文件精神,关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见 人社部发【2012】70号 要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费
16、用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。,人社部201270号文件的几个亮点,是三部门联合签发，说明部际之间协调机制发挥作用，部门之间对总额控制达成共识，支付方式改革是深化医药卫生体制改革的重要支撑和手段。,政策修正机制逐步建立。从公共政策分析角度来看，每项政策的出台开始都会有不足之处。政策的制定者应根据政策实施过程中发现的问题，及时修正。63号文件中心内容是总额预付，而70号文件中心内容是总额控制。是在63号文件实施过程中遇到问题后，及时做出的重大修正举措。,建立医疗服务评价与监管体系。在任务
17、目标内容中表述，要“结合基金收支预算管理加强总额控制”。“逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系”。医疗保险管理要走向科学化、标准化、规范化轨道。,引入社会管理的要素，充分发挥和调动社会各方面的作用，构建和谐的医保管理关系。“发挥医务人员以及行业学（协）会等参与管理的作用”。“在分解地区总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见”。“通过定点医疗机构推举代表或发挥行业学（协）会作用等方式进行组间和组内协商，确定各定点医疗机构具体总额控制.。”文件中有三处提到协会、医疗机构代表，参保人代表。这就给我们各省医保专委会和医院医保办主任提出了新的任务，我们应该从哪些方面做好这些工作？怎样发挥好协会的作用？要积极贯彻落实，并在实践中不断总结、修正。,
