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1、怎样才能使哮喘不发？ 得到控制，达到临床痊愈,苏州大学附属儿童医院哮喘中心,盛锦云,2006, 12, 3,内 容：,哮喘是什么病? 哮喘能否控制? 痊愈? 怎样才能使哮喘得到控制? 达到痊愈?,哮喘是气道慢性 炎症性疾病,哮喘是什么病?,正常气道,哮喘气道,它与肺炎的炎症一样吗?,哮喘是非特异性炎症 肺炎是感染性炎症,二者不同,有什么不同?,1、 感染性炎症 非特异性炎症(infection) (inflammation)细菌病毒引起 致敏原引起 2、 中性粒细胞浸润 嗜酸细胞、肥大细胞下(细菌) 淋巴细胞浸润 3、 红肿痛热 苍白、肿、(AR) 4、 抗菌素有效 抗菌素无效,此炎非乃炎,有
2、什么不同？,抗哮喘非特异性炎症的药物有哪些？,糖皮质激素 (全身型、局部型) 色甘酸钠 (吸、喷) 白三烯调节剂 (安可来、顺尔宁) 缓释茶硷 (时尔平、埃斯玛隆等） 新二代抗组胺药 (开瑞坦、仙特敏),引起哮喘的常见过敏物,吸入：过敏物常见有,尘螨,花粉,猫狗,蟑螂,引起哮喘的常见过敏物,食入：过敏物常见有,虾,蟹,水果、花生,哮喘能否控制？达 临床痊愈？,能！,控制的标准,白天症状,夜间症状,PEF,FEV1,b2受体兴奋剂,气道高反应,月,年,日,woolcock,GINA 所订的标准,介绍 GINA 控制标准 白天没(很少)症状； 夜间安睡； 不看急诊、不住院； 参加正常活动(生活运动
3、)； 不用(偶、很少用)解痉药；(b2受体兴奋剂) 用很少的药； 没有/很少副作用； 肺功能正常/接近正常。,哮喘能够达到完全控制和良好控制者可达70-80% 现在实际控制的比例仅 5%,根据GOAL的实践,如何来达到哮喘的控制,及早诊断、及早正确治疗； 查明引起喘息的原因，去除或尽量避免； 注意合并症的诊治； 坚持预防治疗；,GOAL试验按照GINA 定义哮喘的完全控制和良好控制,哮喘控制的评估是在12周治疗期中的持续治疗8 周后 如果8周中至少有7周达到上述目标可认为 “良好/完全控制”.,无 无 80% 预计值，每天无 无 无 无因不良反应而被迫改变治疗,所有参数:,完全控制,所有参数:
4、,日间症状 急救 2-激动剂使用 清晨PEF夜间憋醒 哮喘加重 急诊就医 与治疗相关的不良反应,每周*,GOAL Study, 2 天 分数 1 2 天 & 4 次 80% 预计值，每天无 无 无,良好控制,2个以上参数:,哮喘控制的评估是在12周治疗期中的持续治疗8 周后 如果8周中至少有7周达到上述目标可认为 “完全/良好控制”.,1、及早诊断问题现实好些喘息的患儿诊断喘支、喘肺，反复用抗生素、失去早期正确治疗机会,及早诊断，正确治疗,GINA指出： 反复咳嗽、喘息多次； 夜间咳嗽频繁； 白天活动/运动后咳； 感冒十天以上发展到下呼吸道。,就要考虑哮喘,及早诊断，正确治疗,2、及早正确治疗
5、由于诊断不确切治疗也就不正确：抗感染不抗炎症,及早诊断，正确治疗,哮喘ABC(哮喘病起始于儿童)A ASTHMAB BeganSC Childhood 是Childhood而不是Children 是起始于小年龄儿童即婴幼儿时期,及早诊断，正确治疗,尽量寻找出引起喘息的原因,感冒？ 真感冒？过敏性鼻炎？RSV？病毒？ 鼻病毒？ 寻找过敏原： 尽量避免 吸烟问题 主动吸烟被动被动吸烟的危害比主动吸烟大,概念：越早越好 孩子与成人不同，有三个达到临床痊愈的机会3岁6岁（学龄前期生理性气道重塑时）青春发育期 不能等待：成人的哮喘绝大部分起始由儿童,正确的抗炎治疗,怎样治疗才称正确、规范治疗,1、及早抗
6、炎而非抗感染 2、选择WHO公认的；被GINA认可的治疗药 3、长期坚持预防治疗,GINA治疗哮喘的药物,速效b2受体吸入剂(沙丁胺醇、特布他林、福莫托罗) M2受体阻滞剂溴化异丙托品 黄嘌呤(静点茶碱制剂) 全身型皮质激素甲强龙、氢可、地米,吸入型糖皮质激素(BDP，BUD，FP，MP) LABA 色甘酸钠/尼多可咯 白三烯调节剂(顺尔宁) 缓释茶碱 二代抗组胺药(开瑞坦、仙特敏) 短程低剂量全身型激素,快速缓解,长期控制,全身型糖皮质激素 与 吸入型糖皮质激素的不同点,此皮非乃皮,常用五种吸入型糖皮质激素化学结构 (1),二丙酸倍氯米松 Beclomethasone dipropionat
7、e,GCS,H CI,H H,布地奈德 Budesonide,X Y,D CH2OCOC2H5 C=O,OCOC2H5,Me,CH2OH C=O,O,O,C,H,C3H7,C = O,F,O,HO,SCH2F,OCOC2H5,CH3,F,丙酸氟替卡松 (FP),布地奈德 (BUD),O,HO,C = O,CH2OH,O,O,H,C,H,C3H7,糠酸莫米松 (MF),cl,O,HO,C = O,cl,O,CH3,C,O,cl,O,HO,C = O,CH2OCOC2H5,OCOC2H5,CH3,H,二丙酸倍氯米松 (BDP),O,HO,C = O,CH2OCOC2H5,OCOC2H5,CH3,9
8、, 21位加Cl- 增加抗炎活性 16位加CH3- 降低盐代谢 17位加糠酸酯- 提高脂溶性，提高活力及穿透力,常用四种吸入型糖皮质激素化学结构 (1),常用五种吸入型糖皮质激素化学结构 (2),氟尼缩松 Flunisolide F H曲安奈德 Triamcinolone H F acetonide氟替卡松 Fluticasone F F propionate,CH2OH C=O,O,O,C,Me,Me,SCH2F C=O,OCOC2H5,Me,改变结构带来的结果,改变侧链使水溶脂溶，产生肺局部抗炎作用,改变结构带来的结果,改变16、17位，使生物利用度下降减少副作用,抗炎能力 生物利用度地米
9、 1 80 BDP 600 30 BUD 980 10 FP 1200 1 ,全身用药是 mg 计算 局部吸入是 mg 计算 地米 5mg = 5000mg 吸入是100mg、200mg，是1/50，2/50,改变结构带来的结果,首选吸入治疗 吸入糖皮质激素是哮喘的基本治疗,治疗咳喘,怎样治?,肺,血 全身,为什么要吸?,副作用小，效果好、快 可供长期使用达到完全控制,全身给药,吸入给药,肺,血 全身,如何选择药物： 联合用药 如何选择不同装置： 不同年龄不同装置 如何吸药到位？,怎么吸?,什么时候可以减药？ 什么时候可以停药？,坚持到什么时候？,1、先停解痉剂 2、抗炎剂 按级别给规定剂量（
10、量要足，但不过量）级分间隙、轻、中、重 4 级药量也分四级 按时减量病程稳定3-6月调整方案一次.减量每次不能超过总量的20-25%不能过早、不能过快,减药的原则：,过敏性鼻症 鼻/副鼻窦炎,注意哮喘合并症的处理:,最好稳定三年以上 测肺功能FEV1做 AHR (激发试验),停 药,过敏性鼻炎是哮喘的独立危险因素 AR中AS发病率是正常人的3.6倍,AIRA,同一气道 同一疾病 一个气道 一个疾病 上下气道 一起防治,AIRA,五官科医生要低头向下看看下气道 儿科呼吸科医生要抬头看看上气道,在治上气道病时要注意下气道,分(季节性)间歇性，(长年)持续性 分轻、中、重来处理,找过敏原 找最低抗炎剂量的概念 脱敏疫苗,过敏性鼻炎,鼻/鼻窦炎与哮喘的关系 是儿童慢性咳嗽中的主要原因,哮喘在苏州是高发区得到规范治疗的比率很低,目前我们的情况：,患者与医生要做好伙伴,任重道远 须共同努力,
