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1、心理与疾病 课程小结,南方医院心理科 苏梅蕾,抑郁症在综合医院的诊断与治疗,抑郁症：一个系统性的疾病,情感症状1 Depressed mood抑郁情绪 Anhedonia快感缺乏 Hopelessness无望 Low self-esteem自我评价低 Impaired memory记忆损伤 Difficulty concentrating注意力难以集中 Anxiety焦虑 Anger/irritability生气/易激惹 Suicidal ideation自杀观念,躯体症状2 Headache头痛 Fatigue疲乏 Disturbed sleep睡眠障碍 Dizziness头晕 Painfu
2、l physical symptoms 痛性躯体症状 Gastrointestinal (GI) complaints消化道不适 Sexual dysfunction性功能障碍 Menstrual problems月经紊乱,1. DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000;349-356. 2. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,抑郁症的流行病学,抑郁症的患病率为510，平均为5.8，美国为17.1。抑郁症自杀率为1015，是最易致残的疾病。 9
3、月10日世界卫生日首次关注自杀。抑郁症占精神障碍的17.3，是自杀率最高的精神疾病。 全世界成功自杀者100万人年，中国为25万人年。 90的抑郁症病人呈反复发作。,抑郁症的诊治现状,抑郁症误诊率高达50（国外）。我国综合医院误诊率高达90。4080的抑郁症患者不寻求治疗。40的病人治疗期小于6个月。患者社会功能受到明显影响，生活质量比正常人低。,抑郁症的发病原理,遗传因素 神经生化假说 神经内分泌功能失调 心理社会因素和应激,Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000),神经影像学测量可发现抑郁症患者脑颞叶皮层特别是海马部位密度下降，神经元树突
4、减少和神经元坏死,抗抑郁治疗能修复和逆转这些变化，并促进新的突触联系的建立。Reid等 2002,抑郁症的神经生物学基础,DSM-IV. Washington, DC: APA; 2000,抑郁症临床表现示意图 -临床表现多样,抑郁症的临床特征,“三低”症状： 情绪低落 思维迟缓 意志减退 “六无”症状： 无趣 无助 无望 无用 无力 无价值,综合医院内的抑郁症,背 景 (一),综合医院面临 越来越重的 抑郁障碍的诊治任务。 2003年北京地区流调结果显示,抑郁障碍患者到综合医院就诊者占全部病例的31.3%(到专科就诊者只占5.8%) 综合医院对抑郁障碍的未识别率高达88.8% 提高综合医院对
5、抑郁障碍的诊断水平，提高对抑郁症病人的早期治疗是当前切的廹切任务。,世界卫生组织调查：患慢性疾病造成一定程度的心理功能的缺损而社会适应下降者占8 内科慢性疾病特别是：关节炎、神经系统疾病、慢性肺部疾病、冠心病、糖尿、肢体残疾等。长期患病，注意力和兴趣狭窄，对躯体不适感觉敏感。 躯体疾病是老年人抑郁的最常见诱发因素；内科疾病较严重的病人抑郁发病率也显著升高。,一、躯体疾病和抑郁症共病,重视对躯体疾病心理问题的关注,必须对躯体疾病的患者的心理和精神问题给以关注： 严重的精神心理问题需防止自杀，立即由专科治疗 中度心理问题可能延缓患者原躯体疾病的康复 轻度心理问题可能加重疾病的痛苦,外科手术患者,一
6、、术前后的焦虑： 对手术的不了解 以往的手术体验 以往情绪障碍和心理创伤 医务人员及医疗环境的影响 二、术后的抑郁 心理上的损失感，自我评价，工作能力 独立生活能力，性功能等 三、术后持久疼痛 手术恢复但是疼痛持续存在数周或更长，不能以躯体症状解释的,癌 症,癌症与抑郁密切相关：如肺癌，乳腺癌、前列腺癌、消化道癌、宫颈癌和胰腺癌。癌症病人伴发抑郁比例：5-30 %（平均22-24%）据统计，约80的患者愿意知道病情。大约半数的人冷静接受，4出现焦虑、抑郁，9被吓倒。恐惧使他们感到万念俱灰，沉默少语，等死或自杀。,消化系统疾病 -肠易激惹综合征（IBS）,IBS是慢性胃肠道障碍，病因不清。 患者
7、症状与心理因素密切相关，尤其是抑郁和焦虑。 有学者调查IBS，发现IBS病人的状态和特质焦虑抑郁评分显著高于健康对照组,存在有明确的躯体疾病。 抑郁或焦虑可出现在躯体疾病的不同病程。如：前驱、极期、恢复期 抑郁和躯体疾病互相影响。 有效的抗抑郁治疗促进原发疾病的恢复。,共病抑郁的总体特点【1】,多以躯体症状为主诉头痛、失眠、肢体疼痛等多见 抑郁的核心症状易被忽视心境低落、兴趣和乐趣下降、不能通过休息而缓解的疲乏和动力下降 主观感觉不能用疾病的程度范围解释,共病抑郁的症状特点【2】,抑郁影响躯体疾病的预后 （30到40年的隨訪研究),十年随访研究: 中风患者如果伴发抑郁，将延缓中风后康复，导致死
8、亡危险性增加2.4倍。 长期随访研究发现，抑郁可诱发心肌梗塞，伴发抑郁的冠心病患者的长期死亡率增加84% 抑郁使恶性肿瘤患者的免疫功能降低，长期生存率下降20% 抑郁导致糖尿病患者血糖控制不良，产生慢性并发症的危险性升高，使病情进一步恶化。,二、以躯体症状为表现的抑郁状态,概 况,在综合医院有些患者有以下特点： 反复陈述躯体不适症状虽然存在某些躯体症状但是不能解释症状的严重程度。 还不断要求医学检查，但无阳性结果， 不论医生如何解释，仍不能解决病痛。 他们拒绝承认心理问题。,临 床 表 现,特点：症状多样、反复性、涉及到多系统，多伴有焦虑 和抑郁的情绪。 表现： 1、胃肠症状：恶心，呕吐，腹痛
9、腹泻，便秘 2、疼痛：胸痛背痛、关节痛排尿痛 3、转换性症状：吞咽困难、失音、失明失聪 4、假性神经症状抽出：麻痹、感觉异常 5、生殖系统：月经不调，泌乳 6、呼吸系统：胸闷，气促。心悸头昏,疼 痛,表现为一个或多个部位的疼痛 （头痛、脊背痛、肌筋膜痛、肌肉痛骨盆痛） 痛引起明显的抑郁及社交障碍。工作或其他功能减退 心理因素在疼痛的发生、严重、恶化或持续中起重要的作用 痛不能用躯体疾病解释发生的原因,躯体形式的自主神经功能紊乱,最常见的累及心血管、呼吸（过度呼吸和呃逆）胃肠道系统 特点：持续的神经兴奋症状如心悸、出汗、颤抖，面红烦恼 涉及特定器官或系统的主观主诉 认为以上器官患有严重疾病先占观
10、念（疑病观念） 所述器官的结构和功能并无明显异常的证据,心理生理障碍,特点：是一组在发生发展和防止与心理因素有密切关系的躯体疾病： 主要病：高血压、冠心病、糖尿病、消化道溃疡、支气管哮喘，神经性厌食、甲状腺功能抗进,小 结,心与身是一个统一体，心理活动会影响躯体，躯体状况也会导致心理的变化。 许多患者的躯体症状和心理障碍往往同时存在。 心理障碍能产生躯体症状；躯体疾病可以引起心理反应。 内科病房的的患者有各种心理障碍：年轻的女性多以情感障碍；男性多出现饮酒问题，老人易出现精神异常,小 结,抑郁症是一种慢性的，复发率高的疾病。治疗目标是：不能仅仅满足于短期疗效。 应该着重缓解、防止复发，以达到长
11、期康复的目。 使用耐受性好的药物、坚持充分剂量和疗程的治疗、取得持久的疗效、防止复发是抑郁症治疗的关键。 所有的抗抑郁药物都能取得缓解，但是每一种药都有独特的特点。根据不同病人和情况给药。,焦虑障碍的描述性定义,焦虑障碍并非指单一的精神疾病，而是多种与焦虑综合征有关的精神障碍的总称。包括广泛焦虑障碍、惊恐障碍、强迫障碍、恐怖障碍（单一、社交、广场恐怖症）、创伤后应激障碍。,定义,简称广泛焦虑症，是以持续的显著紧张不安，伴有植物神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍。,临床表现,1、焦虑和烦恼：表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心。自由浮动性焦虑一种提心吊胆的强
12、烈内心体验担心的等待核心症状这类焦虑和烦恼有别于“预期焦虑”,临床表现,2、运动性不安：搓手顿足、震颤、肌肉紧张疼痛，易感疲乏 3、植物神经功能兴奋：心慌、气促、头晕、多汗、吞咽梗塞感 4、过分警觉：易惊吓，惊跳反应，难入睡，注意力不集中,广泛性焦虑障碍的治疗原则,药物治疗 心理社会治疗 结合治疗药物治疗、心理社会治疗( 如CBT )都对广泛性焦虑障碍（GAD）有确证疗效,Power KG Jerrom DWA SImpson RJ A controlled comparison of cognitIvebehavioral therapy dlazepam and placebo ln th
13、e management of generalIzed anxiety Behavioral PsVchOtherapV 1989：17114 Catajan J Gath D EdmondS G Ennis J The effects of nonP rescrIbing of anxiolytics In generaI Practice Controlled evaluation of psychIatric and social outcome Br J PsychIatry 1 984 1 44：593602,惊 恐 障 碍,定义,惊恐障碍为焦虑障碍的一种，又称为急性焦虑障碍。 患者
14、常在无特殊的恐怖性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验。 有濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。 发作期间始终意识清醒，高度警觉。 相当一部分患者发展为场所恐怖症。,临床表现,惊恐发作 预期焦虑 求助与回避行为,惊恐发作 临床表现为突然发生的强烈的恐惧感。患者有不能忍受的频死感或失去控制感。同时伴有心悸、胸闷、呼吸困难、过度换气、头昏、出汗、震颤、手足麻木等症状约持续520分钟，常突然发生也可自行缓解。,诊断标准（1）,症状学标准：典型的惊恐发作至少具有下列特征性症状中的4个呼吸困难或者窒息感 恶心或腹部不适头晕、坐立不稳或昏倒 人格解体心跳加快 麻木或针刺感（感觉异常）颤抖 发热
15、感或胸部难受出汗 濒死恐怖咽喉部阻塞感 害怕会发疯或做事失去控制,诊断标准（2）,病程标准一个月内至少有3次惊恐发作，或者首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月严重程度标准患者因难以忍受却无法解脱，因而感到痛苦排除标准躯体疾病如二尖瓣脱垂、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作,强迫症,创伤后应激障碍,定义,是发生在异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤之后出现的精神障碍。 这类事件包括战争、严重事故、地震、被强暴、受酷刑等，几乎所有的人在经历上述事件之后都会出现极度恐怖、害怕、无助感。,临床表现（1）,反复重现创伤性体验（病理性表现），并至少有下列1项不由自主地回想受打击的经历
16、 反复出现有创伤性的恶梦 反复发生错觉、幻觉 反复出现触景生情的精神痛苦，如目睹死者的遗物、旧地重游、或周年日等情况下感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色惨白等,临床表现（2）,持续的警觉性增高，至少有下列一项1、入睡困难或睡眠不深2、易激惹3、集中注意力困难4、过分地担惊受怕,临床表现（3）,对与刺激相似或有关的情景的问题，至少有下列2项1、极力不想有关创伤性经历的人和事2、避免参与能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方3、选择性遗忘4、不愿与人交往，对亲人变得冷漠5、兴趣爱好范围变窄，但对与创伤性经历无关的某些活动仍有兴趣6、对未来失去希望和信心,目前国际上通用的方法是根据睡眠过程中的脑电图表现、眼球运动情况和肌张力的变化等，将睡眠分为两种不同的时相，即非快速眼球运动（non rapid eye movement，NREM）睡眠相和快速眼球运动（rapid eye movement，REM）睡眠相。通常这两种睡眠形式周期性交替出现。,
