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1、上海交通大学医学院附属瑞金医院 外科教研室,水电解质和酸碱平衡失调,Fluid & Electrolyte and Acid-base disturbances,外科患者,体液改变,摄入,丢失,水,电解质,酸碱物质,体液容量异常,电解质紊乱,酸碱紊乱,术前、中、后,40体重,（女35）,组织间液的若干概念,功能性细胞外液 占组织间液的绝大部分 血管内和细胞内液体进行交换的桥梁 无功能性细胞外液(脑脊液、关节液、消化液) 占组织间液的10，占体重12 由细胞转运、分泌活动形成，成分与血浆不同 交换缓慢，无体液平衡作用；生成或丢失增多，引起体液平衡紊乱 第三间隙异常（the third space
2、） 无功能细胞外液产生或丢失异常 功能性细胞外液的病理变化,第三间隙,第三间隙,电解质阴阳离子与非电解质分子个数所产生的渗透效应，以毫渗浓度 （mOsm/L） 表示 。,1 mol of NaCl = 2 osm 1 mol of glucose = 1 osm,Normal=290310mOsm/L=Na+ 2+Glu+BUN,血 浆 渗 透 压,Plasma Osmotic Pressure,体液分布与渗透压的关系,血浆渗透压大小主要取决于Na+的毫当量浓度 引起血浆和组织间有效渗透压的溶质是血浆蛋白 组织渗透压变化决定细胞内外水的移动,体液平衡的调节机制 The regulation o
3、f Body fluid balance,垂体后叶A D H,肾远曲小管及集合管,下丘脑 渗透压感受器,灵敏：细胞外液渗透压增减12（即6 mOsm），引起ADH分泌,渗透压 改变,口渴,饮水,渗透压调节,体液平衡的调节机制 The regulation of Body fluid balance,肾远曲小管 致密斑,肾上腺皮质 醛固酮,肾素血管紧张素,醛固酮：Na重吸收、排K增多、HCO3-少排泌、尿呈酸性,2.钠浓度和总量的调节,体液平衡的调节机制 The regulation of Body fluid balance,肾小球旁细胞 心房及大静脉,肾上腺皮质醛固酮,肾素血管紧张素,CVP
4、、AP和PAWP测定的意义,3.容量（血容量和ECF）调节：,effective circulating volume = intravascular volume ?,Hormonal Mediators of Volume Control,先恢复和维持体液正常渗透压（下丘脑垂体后叶抗利尿激素） 后恢复维持血容量（肾素醛固酮系统） 血容量锐减时，优先保持和恢复血容量,体液平衡的调节机制 The regulation of Body fluid balance,酸碱平衡的调节,PH=7.35-7.45 缓冲系统： HCO3-/H2CO3=20:1 NaH2PO4/ Na2HPO4 肺脏呼吸 肾
5、脏排泄,容量异常 ECF不足（等渗缺水） ECF过多 浓度异常 低钠血症 高钠血症 容量和钠浓度混合异常 低钠+ ECF不足（低渗脱水） 高钠+ ECF不足（高渗脱水）,高钠+ECF过多,低钠+ECF过多,成分异常酸 中 毒 碱 中 毒低 钾 血 症 高 钾 血 症低 钙 血 症 高 钙 血 症低 镁 血 症 高 镁 血 症,体液平衡失调的类型,Classification of body fluid change,E C F 不 足 （等渗性、急性缺水） Isotonic ECF deficit,胃肠液丢失：呕吐、胃肠减压、腹泻、肠瘘。 体液隔离于第三间隙：软组织损伤和感染、腹膜炎、肠梗阻、
6、 大面积烧伤、全身炎症反应综合征、深静脉血栓等。,原因(Etiology),ECF不足（等渗缺水）临床表现 Clinical manifestations,ECF不足（等渗缺水）的诊断 Isotonic ECF deficit Diagnosis,原因（Etiology） 实验室检查（Laboratory）HCT增高（除急性失血）血Na+和CI-正常尿比重增高 根据临床表现估计失液量 （Clinical manifestation）轻度 丢失体重的 4%中度 丢失体重的 6 - 8%重度 丢失体重的 10%,ECF不足（等渗缺水）的治疗 Fluid & electrolyte therapy,
7、补多少 补充缺失量正常需要量 目的：逆转容量不足的征象，BP和P稳定，尿量30 50 ml/hCVP512cmH2O 用什么补 - 平衡盐液快速补充 补充的速度 缺水的严重程度、是否有继续丢失和心功能状况 最严重的情况下可超过1000ml 老年人应慎重,ELECTROLYTE CONCENTRATIONS IN GASTROINTESTINAL SECRETIONS,ECF过多 Isotonic ECF excess,原因 医源性输液过多,重大手术 严重创伤,肾血管收缩 ADH与醛固酮分泌增加,不管容量多少肾总是滞留水和钠,继发于肾功能不全,ECF过多的临床表现 Clinical manife
8、stations,循环负荷过重 颈静脉怒张CVP高心音响亮，功能性杂音 肺水肿P2亢进CO增加脉压增宽奔马律组织征象 皮下凹陷性水肿 全身性水肿肺底罗音 湿罗音、呕吐、腹泻,中 度 重 度,老 年 人 中 度 E C F 过 多 就 可 发 生 肺 水 肿,ECF过多的治疗,限制水钠摄入 适当应用利尿剂 治疗心力衰竭,容量和浓度混合性异常 Mixed volume & concentration abnormalities,可由疾病发展而来，或因不适当的静脉补液 临床表现为每一种容量或浓度异常临床表现简单的代数和：即相同症状相互加强，而相反的症状互相抵消。,低渗性缺水（低钠缺水） Hypoto
9、nic ECF deficit,原因（Etiology） 丢失大量胃肠液时大量饮水 术后胃肠减压仅补充无电解质溶液或低张钠溶液 等渗性缺水+治疗不当,急性低钠血症：48小时之内发生 慢性低钠血症：超过48小时或发生时间不明确,慢性血钠120mEq/L前常可无症状，闭合性颅脑伤低钠血症可致命,低渗缺水的临床表现 Clinical manifestations,低钠缺水的诊断 Hypotonic ECF deficit Diagnosis,病史 实验室检查 尿钠减少先于血钠减少 尿比重 1.010 HCT增高 血 BUN 增高 根据临床表现估计缺钠量 轻度（血钠为 131135mmol/L） 缺氯
10、化钠 0.5g/Kg 中度（血钠为 130121mmol/L） 缺氯化钠 0.50.75g/kg 重度（血钠为 120mmol/L以下） 缺氯化钠 0.751.25g/kg,轻中度（Mild & Moderate）需补氯化钠0.5g/kg的一半日需要量（4.5g）用5GNS 2000ml应加日需液体量2000ml,低钠缺水的治疗 Fluid & electrolyte therapy,重度（Severe）需补钠量(mmol)=正常血钠值实测血钠值（mmol/L） 体重(kg)0.6（女0.5）。当日补半量日需量（4.5g）。需补量的2/3用5或10%氯化钠，其余用等渗液。休克，先补足血容量（胶
11、晶比 1:23），后以5氯化钠200300ml迅速纠正低血钠。出现抽搐或颅内压增高时可用5NaCI 100250ml快速静滴,低钠缺水的治疗Fluid & electrolyte therapy,病例,女性，41岁。诊断：胆石症、胆囊炎、急性胆源性胰腺炎 病程：病人入院后行ERCP取石，放置T管引流胆汁（500ml/天）。同时予禁食、胃肠减压（500-1000ml/天）、抗感染、抑制胰酶等治疗，3000ml/天常规补液。9天后病人出现神志淡漠，呼之不应。水肿不明显。血压120/55mmHg，尿量10ml/小时，病理反射未引出。体重70Kg。 化验：血钠87mmol/L，血氯60mmol/L 应
12、如何治疗？,如何计算补钠？,缺少的钠：(140-87) 70 0.5=1855mmol 换算成质量：1855/17=109克 当日补钠量：109/2+4.5=59克,区分急、慢性低钠血症,急性低钠血症（Acute） 起病48小时内 大多数外科低钠血症 可予以迅速纠正 慢性低钠血症（Chronic） 起病48小时以上或不明 应逐步纠正：第一个24h12mmol/L；后每24h 150mmol/L尿比重增高 根据临床表现估计失液量轻度 丢失体重的24中度 丢失体重的46重度 丢失体重的6,高钠缺水的治疗 Fluid & electrolyte therapy,原则补充缺失量的一半日需要量（2000
13、 ml）用无电解质或低电解质溶液 方法估算缺失量 每丧失体重1，需补液400500ml 补液量实测血钠值正常血钠值(mmol/L)体重(kg) 4用5 GS 或 0.45% NaCI 补充注意每天降低血钠10补钾及纠酸休克首先扩容等渗平衡液血糖14mmol/L或250mg/dl时暂停输糖水,水中毒（低钠ECF过多） water intoxication,稀释性低钠 排出少+摄入多 应激导致抗利尿激素过多； 心衰； 肾衰； 其他如垂体或肾上腺皮质功能不全。 临床表现：水过多+低钠；急性VS慢性 实验室诊断：血RT+生化 治疗：利尿；高渗液体；CRRT；重点是病情判断,+ 摄入水过多=水中毒,钾的生理作用和代谢,2%位于细胞外，60-70mmol 参与细胞代谢：蛋白质、糖、各种酶等 调节渗透压及酸碱平衡 维持神经肌肉兴奋性 调节心肌收缩的协调性高K可使心肌停泊于舒张期 钾的摄入和排出 肠液，肾脏，汗液等 血清正常范围：3.5-5.5mmol/L,低 钾 血 症 Hypokelamia,胃肠道失钾呕吐胃肠减压肠瘘 长期从胃肠道外补充无钾溶液 K移向细胞内（碱中毒） 合成代谢旺盛 缺镁,原因（Common cause）,尿中失钾应用强利尿剂肾小管性酸中毒盐皮质激素过多,
