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1、第二章 呼吸系统疾病病人的护理,哈尔滨医科大学护理学院内科护理教研室刘美芳,第二节 呼吸系统常见症状体征护理,咳嗽与咳痰 肺源性呼吸困难 咯血 胸痛,一、咳嗽：cough是一种呈突然、爆发性的呼吸运动,以 清除气道分泌物。 咳痰：expectoration是借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸分泌物从口腔排出体外 的运动。,咳嗽咳痰的常见病因,气道疾病,胸膜和肺实质疾病,心脏病,其他,呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。出血和过敏等刺激时，均可引起咳嗽,肺炎 肺脓肿 气胸 肺间质性疾病,左心功能不全 肺瘀血与肺水肿 体循环静脉栓子脱落 肺栓塞,大脑皮质及延髓中枢受炎症、出
2、血 癔病、服用药物,病例：,病人今日入院，步入病室，神清语明，情绪稳定，查体合作，慢性病容，口唇发绀，主诉咳嗽、咳痰十余年，痰为白色泡沫样痰。近两日着凉后上诉症状加重，伴发热，体温在38-38.5，诊断支气管扩张伴继发感染。查体：体温：38.4 ,脉搏：86次/分，呼吸：20次/分。给予二级护理，高热量、高蛋白、高维生素饮食，抗炎、对症、化痰、完善相关检查治疗，入院指导，指导病人多饮水，注意保暖,密切观察体温。,（一）咳嗽咳痰的护理评估,1咳嗽性质,干性咳嗽,湿性咳嗽,咳嗽无痰或痰量甚少,咳嗽有痰液,见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核等。,见于肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、
3、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等,咳嗽咳痰的护理评估（续）,2咳嗽的时间,发作性咳嗽,夜间咳嗽,长期的慢性咳嗽,见于气管异物、气管受压、百日咳、急性喉炎等,多见于肺结核、左心衰竭、肺癌,多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等,咳嗽咳痰的护理评估（续）,3咳嗽音色,咳嗽声音嘶哑,金属音调咳嗽,犬吠样咳嗽,咳嗽声音低微或无声,多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等,见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管,见于会厌炎、喉部疾患和气管受压,见于极度衰弱或声带麻痹患者,咳嗽咳痰的护理评估（续）,4 咳痰 （）急性呼吸道炎症时痰液量不多。 （二）支气管扩张、空
4、洞型肺结核、肺脓肿等痰量常较多。支气管扩张与肺脓肿痰量多，往往为大量脓性臭痰，将痰液放置于玻璃容器内痰液可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死组织。 （三）脓痰伴恶臭者提示厌氧菌感染。 （四）黄脓色或翠绿色痰提示绿脓杆菌感染。,咳嗽咳痰的护理评估（续）,咳痰 （五）粉红色浆液性痰见于肺瘀血或肺水肿。 （六）铁锈色痰见于大叶性肺炎。 （七）红褐色或巧克力色痰见于阿米巴肺脓肿 （八）痰白粘稠、牵拉成丝、难以咳出，提示白色念珠菌感染。,咳嗽咳痰的护理评估 （续）,5伴随症状 （）咳嗽伴有胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。 （二）咳嗽伴有呼吸困难，见于喉水肿、
5、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸及肺淤血、肺水肿等。 （三）咳嗽伴大量脓痰，见于支气管扩张、肺脓肿。 （四）咳嗽伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。,咳嗽咳痰护理评估 （续）,（五）咳嗽伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。 （六）咳嗽伴持状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。 （七）咳嗽有哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。 6 心理状态 7 身体评估 8 实验室检查,（二）护理诊断： 清理呼吸道无效： Airway clearance , ineffective与痰液粘稠，咳嗽无力有关。
6、,(三)护理措施,1.环境： Improve environment 空气新鲜流通，温湿度适宜，避免刺激性气味，注意保暖，避免着凉。,温度18-20 湿度50-60%,2.补充营养和水分：Supply nutrition and water 给予高蛋白、高维生素，足够热量饮食，嘱病人多饮水，每日饮水1500ml以上，以稀释痰液。,3、病情观察,咳嗽、咳痰情况 记录痰液色、量、质 及时送检,4.促进排痰：Promote emiting phlegm 遵医嘱给予祛痰药，如现常用的氨溴索，富露施等。此外还有5种方法：1）指导患者有效咳嗽2）拍背与胸壁扣击3）湿化气道 4）体位引流5）机械性吸痰法 5
7、、用药护理,有效咳嗽,胸部扣击,！,胸部扣击注意事项 （1）明确病变部位 （2）避免直接扣击（3）扣击力量适中（4）做好口腔护理适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血压、肺水肿。叩击的部位：肺野，避开乳房、心脏及骨突处，从下向上，从外向内。,吸入疗法:,注意事项: 1、防止窒息 2、避免降低吸入氧浓度 3、避免湿化过度 4、控制湿化温度 5、防止感染,体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外。 引流前的准备 引流体位：抬高患肺位置，引流支气管开口向下，有利于潴留的分泌物随重力作用流入大支气管和气管排出。,引流时间和观察： 1-
8、3次/天，15-20分/次，餐前进行。 观察病人反应，如有脸色苍白、发绀、心悸、呼吸困难等异常应立即停止。 促进痰液引流措施：引流前给予雾化吸入，引流时辅以胸部扣击。 引流后的护理,二、肺源性呼吸困难,病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸用力，呼吸频率、节律和深度异常。临床分三种类型：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难,1 护理评估 （1）病史 （2）身体评估1）神志2）面容与表情3）呼吸的频率深度与节律4）胸部体征：三凹征 （3）实验室及其它检查,2 常用护理诊断（1）气体交换受损 （2）活动无耐力,气体交换受损： 护理措施,环境 饮食 病情观察 心理护理 保持呼吸道通畅
9、用药护理 氧疗和机械通气,活动无耐力 护理措施,舒适体位呼吸训练休息和活动,三、咯血,是指喉以下呼吸道和器官病变出血经口咯出者。临床可分为痰中带血、少量咯血、中等量咯血、大量咯血。,二、临床观察：,1、先兆症状：咽痒、喉部作响、胸部发热、听诊水泡音。 2、观察咯血的颜色、量、速度、次数 3、咯血与呕血的鉴别：病史、先兆症状、出血特点、酸碱性、大便潜血试验。 4、并发症的观察：窒息、吸入性肺炎、肺不张、失血性休克。,1 休息：大咯血绝对卧床休息，取患侧卧位或半卧位。小咯血适当休息，减少活动量。 2 饮食护理：大咯血暂禁食小咯血温凉流质饮食。 3 心理护理,4 观察病情 5 药物治疗及护理：镇咳药
10、、止血药 6 咯血窒息的急救原则：引流、吸氧、负压抽吸、气管插管或气管切开,呕血与咯血可以从以下几点加以区别： (1)病史：呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬变等病史；而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等。 (2)出血方式：呕血多随呕吐引起，咯血一般是咳嗽后吐出。,呕血与咯血可以从以下几点加以区别：,(3)血液颜色：呕血的颜色呈紫红或咖啡色，无 泡沫，咯血的则为鲜红，有泡沫。 (4)内容物：呕血的食物残渣及胃液，咯血的混有痰液。 (5)出血前症状：呕血前常先发生上腹疼痛，饱胀不适；咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷。,呕血与咯血可以从以下几点加以区别：,(6)血液反应：呕血的血液呈酸性；
11、咯血的血液呈弱碱性。 (7)大便检查：呕血患者常拉柏油(黑色)样便，大便隐血试验阳性；咯血患者大便隐血试验常阴性，除非吞下血液外，一般粪便正常。,第五节 肺脓肿,肺脓肿是由多种病源菌引起的肺实质坏死的肺部化脓性病变。,一、分型1. 吸入性肺脓肿：可有龋齿、齿槽溢脓、扁桃体炎及鼻窦炎等口腔及鼻咽部化脓性病灶，或有口腔、鼻咽手术，昏迷，全身麻醉及异物吸入等病史。2. 血源性肺脓肿：可有皮肤创伤感染、疖、痈、骨髓炎、产后感染、细菌性心内膜炎等病史。3. 继发性肺脓肿可继发于(1)某些肺部疾病（2）支气管异物堵塞(3)临近器官的化脓性病变。,二、临床症状,1、发病较急，可有寒颤、高热及咳嗽、咳痰黏液脓
12、性痰，痰呈黄绿色、脓性或脓血性痰，静止后可分3层。伴全身乏力、食欲减退。1-2周后脓肿破溃到支气管，痰量突然增多，每日可达300-500ml，侵犯胸膜时可引起胸痛。2、体检：病变范围小且位于肺深部时不易发现体征。病变范围较大时，胸部叩诊呈浊音，语颤增强，呼吸音减弱，可闻及支气管性呼吸音或湿罗音。累及胸膜时可有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。,二、 辅助检查1. 血常规：白细胞计数和分类计数增高。2. 痰涂片及培养：可发现致病菌。应作厌 氧菌培养。3. 纤维支气管镜检查：有助于病因诊断和鉴别诊断。,4. X线检查：肺部炎性浸润和实变，以及伴有液平的空洞。吸入性肺脓肿的病变多位于右下肺或上叶后段及下叶背
13、端。继发性肺脓肿则发生于原肺炎病灶处。血源性肺脓肿表现为双肺多发性散在小块状炎性病灶，或边缘较整齐的大小不一的球形病灶，其中可见透亮区或液平面。,三、治疗（一）、 抗菌药物治疗1. 治疗方案中应合并应用对厌氧菌有效的抗生素：首选青霉素，剂量200-1000u/日，其他对厌氧菌有效药物包括：甲硝唑、克林霉素、头孢西丁及亚胺培南等。应注意有些药物如甲硝唑仅对厌氧菌有较好疗效，不能单独使用。2. 因肺脓肿的抗菌疗程长，应选择毒性及副作用低的药物，并应定期作痰培养及药物敏感试验，及时更换药物，以避免耐药菌被选择出而造成治疗困难。,（二）痰液引流1.体位引流、拍背及应用祛痰药。2.应用纤维支气管镜进行灌
14、洗。（三）手术治疗慢性肺脓肿(8-12周以上)，残留脓腔、支气管扩张、反复咯血和感染者可行手术治疗。（四）并发症治疗并发脓胸及脓气胸可作胸腔穿刺抽液或引流治疗。,四、主要护理诊断与措施,（一）体温过高 与肺组织炎症性坏死有关1、休息与生活护理2、饮食与补充水分3、降温护理4、病情观察5、用药护理,护理诊断与措施（续）,（二）清理呼吸道无效 与痰液聚积有关1、环境 ：通风、保暖2、咳嗽、咳痰的护理：有效咳嗽、增加液体摄入量、痰液的观察3、体位引流的护理4、口腔护理5、用药护理,其他护理诊断,营养失调：低于机体需要量疼痛：胸痛 与炎症延及胸膜有关气体交换受损 与气道内痰液聚积、肺部感然有关,五、健
15、康指导,、疾病预防指导2、疾病知识指导3、识别并发症，及时就诊,一、病因1、是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。,结核杆菌： 抗酸杆菌，生长缓慢，抵抗力强； 存在天然耐药和继发耐药； 分为人型、牛型和鼠型，人型、牛型为人类主要的致病菌。,呼吸道：飞沫、尘埃 消化道 皮肤、泌尿生殖系统,4、结核的基本病理病变,原发综合征,血行播散型肺结核,继发型肺结核,继发型肺结核,继发型肺结核,胸腔积液,肺外结核(颈部淋巴结结核),症状 全身症状：午后低热，疲乏无力，盗汗，食欲减退、消瘦等； 呼吸道症状： 干咳或咳少许痰， 咯血：痰中带血、小量咯血、大咯血 可有胸痛,体征 病灶小或部位深，可无异常表现；
16、如范围大，则呈肺实变体征，常见于锁骨上下、肩胛间区。,并发症 自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、肺心病等,结核菌检查： 痰涂片 痰集菌检查 痰培养：48周出结果,影像学检查 硬结病灶 浸润性病灶 干酪样病变 空洞,结核菌素试验 1:2000的OT稀释液5IU，即0.1ml（或PPDC 5IU，0.1ml，PPD皮试特异性强）在左前臂屈侧上中三分之一处皮内注射形成皮丘，23天后测量皮肤硬结直径。 ：5mm， ：59mm（曾经受感染）， ：1019mm（阳性反应）， ：20mm或不足20mm但有水泡或坏死为强阳性反应。,对症治疗 毒性症状严重时,加糖皮质激素,症状减退后逐渐减量至停药。 咯血:小量：对症中大量：卧床休息止血药物：垂体后叶素等纤支镜下止血支气管动脉造影并栓塞止血,化疗药物,化疗方案,类型 强化期 继续期 新发初 2HRZE(S) 4HR 治涂阳 2HRZE(S) 4H3R3 新发初 2HRZ 4HR 治涂阴 2HRZ 4H3R3 复治涂阳 2HRZES 6HRE2HRZES 6H3R3E3,
