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1、呼吸机撤离-从经验到计划,席修明 2005,3,10,“Liberating patients from mechanical ventilation” 近年来的热门话题 复习“Landmark trials in weaning”,Key trials and evidence-based of weaning from MVBuilding Blocks Author Year Main findings/comments I Yang& Tobin 1991 f/Vt SBT and PSV weaning II Brochard 1994 found to be better than
2、 IMVEsteban 1995 weaning III Ely 1996 Protocols with teamKollef 1997 approach and SBTs wereMarelich 2000 superior to physician-directed Refining Years IV Vallverdu 1998 SBTs equally effective at 30mEsteban 1999 versus 120m with PSV of up to 7cm, Perren 2002 1/3 of failures occur after 30m,Refining Y
3、ears Author Year Main findings/comments V Ely 1999 SBTs may be safely performedkhamiees 2001 in patients who areEpstein 2003 hemodynamically stable and havemodest oxygen requirements VI Kollef 1998 Nurse driven sedation protocols, Brook 1999 bolus dosing of sedatives, and dailyKress 2000 cessation o
4、f sedatives can eachshorten a patients length of stayon the ventilatorClinical Guideline VIII MacIntyre 2001 Evidenced-based guidelines for Jacobi 2002 ventilator weaning and sedation inthe ICU,Weaning 的名词定义 历史传统的定义:有准备的、缓慢的撤离通气支持的过程-脱机 现代危重病医学的定义: 一旦确定病人有自主呼吸能力,应尽早的、安全的、迅速的撤离机械通气,脱机指标的作用?,过去的30年66项
5、脱机指标在临床使用,也有不少的RCT研究 由于医生的问题不能有效撤离机械通气,使通气时间增加2/3Esteban(1994) Chest 106:1188-1193Esteban(2002) JAMA 287:345-355 我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性率67%Stroetz (1995) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040,Predictive values for individual weaning parameters,Predictor Likelihood ratio Sensitivity% Specificity%MV
6、(10-12liters) 1.2 50 40 RR 1.6 97 31 Vt(325ml) 1.5 76 36 f/Vt 100 breaths/min/L 2.8 84 42 NIF (-25 to 30cmH2O 1.5 60 47 Daily screen 2.7 88 67AHCPR pooled results for weaning parameters,脱机指标的作用?,f/Vt是最好的指标?2001年Epstein在3个ICU 304名MV病人,前瞻性研究f/Vt作为筛查指标的作用 第1组151名,通过每日筛查后(/PaO2/FiO2150, PEEP5cmH2O,血流动力学
7、稳定,神志好和吸引2h)进行SBT, 不管f/Vt的结果 第2组153名,通过每日筛查和f/Vt150-200 mmHg PEEP7.25 Hemodynamic stability as defined by the absence of clinically important hypotension and requiring no vasopressors or only low-dose vasopressors( dopamine or dobutamine 5ug/kg/min) Patient is able to initiate an inspiratory effort,
8、脱机计划的研究工作,早期研究脱机指标,基于经验和判断 1994年第1个RCT的研究发表, PSV脱机优于其他方式Brochard(1994) Am J Respir Crit Care Med 150:896-903 1995年又1个设计很好的RCT发表, 证明SBT可使机械通气的病人早拔管Esteban (1995) N Engl J Med 332:345-350,脱机计划的研究工作,早期的研究工作证明了3点 脱机策略影响到机械通气时间 机械通气时早期应用一些特殊的指标可能影响预后 效果最差的脱机方式-IMV, 曾经广泛使用的方式,脱机计划的研究工作,1996年第1个前瞻性对照研究 内科I
9、CU, 300名机械通气病人, 随机分为干预组和对照组 干预组由注册呼吸治疗师进行筛查实验, 通过后进行SBT 对照组传统的经验性脱,脱机计划的研究工作,结果 脱机时间, 干预组比对照组早2天 并发症减少50% 每个病人ICU费用减少5000$Ely EW 1996 N Engl J Med 335:1864-1869,脱机计划的研究工作,非医生临床工作人员执行撤机方案2个大样本随机对照研究(包括657个病人) Ely观察非医生临床工作人员执行撤寄方案,包括对符合撤机条件的病人进行每日筛查和SBT, 实验组151名,病情重于对照组149名, 实验组平均早脱机1.5天, 呼吸机相关并发症减少50%,ICU费用人均减少5000$ Kollef 用3种不同的非医生临床工作人员执行计划, 比医生组MV通气时间减少30小时Ely EW, Am J Respir Crit Care Med 1999;159(2):493-446Kollef MH, Crit Care Med 1997;25(4):567-574,
