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1、ACOS的诊断和治疗,ACOS临床表型,COPD肺气肿伴或不伴可逆或 部分可逆气流阻塞 有或无过敏性症状或Dlco下降,过敏性疾病同哮喘 存在不完全可逆性气流阻塞或AHR 伴/或不伴肺气肿或Dlco下降,ZekiAA,Schivo M,Chan A et al.2011,ACOS两种临床表型,成人重叠综合征的发病率,不完全可逆性气流阻塞相应的临床症状或体征,ACOS的特点,PapalwannouA et al.J Thorac Dia.2014:S146,同时具有哮喘与COPD临床特点 后果：急性加重的次数明显增加 生活质量更差 ACOS 肺功能下降速度明显增快 医疗费用大幅增加 发生率：15
2、-55%,医生诊断的哮喘和COPD：15-20%建议：称为ACOS 内容：定义、临床特点、症状不完全 等同于哮喘和COPD 文件中有较简单的入径指导初始治疗 问题：该类患者存在较多的临床表型 识别：临床、病理生理、基因,ACOS,ACOS,Menezes: PLATINO研究人群 ACOS急性加重：与COPD比，PR2.11，.频繁加重 诱发因素:主要是病毒或细菌气道感染 加速肺功能丢失 对患者QOL影响大,ACOS的特点,ACOS的一些机制,哮喘:随访21-33年, 16%出现不完全气流阻塞 小气道更加明显 肺功能下降,机制:气道重 粘膜水肿 炎症 黏液高分泌 黏液栓形成 气道平滑肌肥大和增
3、生 HRCT-管壁增厚,白三烯:早期哮喘和贯穿疾病始终的重要介质,白三烯,其他炎症介质,没有炎症,哮喘,炎症,可治疗、可预防疾病 特点：持续气流受限，呈进行性加重 气道和肺组织对毒性颗粒或气体呈明显慢性炎症反应 急性加重和共患疾病加重COPD炎症程度,COPD特点,急性加重对疾病进程的影响,特点 支持哮喘 支持COPD起病年龄 20岁前 40岁后,哮喘与COPD的特点,特点 支持哮喘 支持COPD,哮喘与COPD的特点,呼吸症状,症状变化快：数分钟、小 时、天 症状恶化：夜间或凌晨 症状激发：运动、情绪、 过敏原暴露,尽管治疗，症状持续存在 症状时好时坏，每天均有症状和 活动后呼吸困难 出现呼
4、吸困难前，有慢性咳嗽和 咳嗽，与激发因素无关,特点 支持哮喘 支持COPD,哮喘与COPD的特点,肺功能 气流受限可变性 持续气流受限（BD后FEV1/FVC0.7）,稳定期肺功能,肺功能正常 医生曾诊断哮喘 哮喘家族史 其他过敏性状况,肺功能异常 医生曾诊断为COPD、 慢支炎或肺气肿 严重暴露危险因素,特点 支持哮喘 支持COPD,哮喘与COPD的特点,病程,症状可无恶化 症状变化随季节、年而变 症状可自发缓解 或BD或ICS治疗数周反应迅速,症状进行性加重（年） RABD缓解效果受限,胸片,正常,严重过度充气,持续气流受限同时存在哮喘和COPD许多特点临床具有哮喘和COPD共同点,ACO
5、S特点,特点 哮喘 COPD ACOS,ACOS常见特点比较,病程,常自发或治疗后改善 也可引起固定的气流 限制,尽管治疗后 仍然缓慢进展,治疗后症状部分但 显著改善 进展持续 治疗需要更高级别,特点 哮喘 COPD ACOS,ACOS常见特点比较,发病年龄,常见儿童，可在任何 年龄,40岁,常=40岁，但可 在儿童或青年出 现症状,呼吸症状 特点,变化大（每天或更长 时间） 常限制活动 激发因素：运动、情 绪或过敏原暴露,常慢性持续症状 特别是活动期 有时好，有时坏,持续存在活动后 呼吸困难 症状变化显著,ACOS的年龄介于哮喘与COPD之间,岁,岁,岁,ACOS患者年龄分布,ACOS多见年
6、龄大的人群 年龄大的哮喘患者有更多的固定气流阻塞 这类哮喘类似COPD 年龄增加AHR出现（老年3倍） 年龄有可能参与ACOS表现,ACOS与年龄关系,特点 哮喘 COPD ACOS,ACOS常见特点比较,既往史或 家族史,许多患者有过敏 儿童时有哮喘 /或哮喘家族史,既往暴露毒性颗粒 和气体（主要烟草 和生物燃料）,常有医生诊断为哮 喘史（现在或既往） 过敏史 哮喘家族史 /或毒性物质暴露史,特点 哮喘 COPD ACOS,ACOS常见特点比较,急性加重,常发生治疗后风险 显著下降,治疗后可减少急性加重 共患疾病进一步加重,比COPD更为常见 治疗后可减少 共患疾病进一步加重,特点 哮喘 C
7、OPD ACOS,ACOS常见特点比较,肺功能,目前/或既往不 同程度的气流受 限如 BD可逆性； AHR,治疗后FEV1改善 但PD后 FEV1/FVC0.7持续 存在,气流受限不完 全可逆 目前或既往常 存在变化,稳定期 肺功能,正常,持续气流受限,持续气流受限,影像的作用,哮喘与COPD鉴别,哮喘 COPD,HRCT,正常 可伴有气体陷闭 管壁可增厚,气体陷闭 肺气肿征象 管壁增厚 肺动脉高压,炎症标记物的作用,哮喘与COPD鉴别,哮喘 COPD,过敏（特异性IgE/ 或皮肤点刺试验）FENO血Eos痰炎症细胞分析,哮喘阳性几率大 诊断非必需非吸烟者高水平（50ppb) 符合嗜酸性气道炎
8、症支持哮喘诊断在广泛人群中鉴别诊断价值不清,符合背景发病率 不能排除COPD常正常 正在吸烟者低急性加重可存在,特点 哮喘 COPD ACOS,ACOS常见特点比较,胸部X线,正常,严重过度充气 COPD其他表现,类似COPD,典型的气道 炎症,Eos/或Neu,痰中中性粒 气道淋巴细胞 可有全身炎症,痰Eos/或Neu,Iwamoto 4种生物标记物SP- A: 肺泡细胞sRAGE:肺泡细胞MPO:中性粒细胞NGAL:中性粒和呼吸道上皮细胞,ACOS的生物标记物,ACOS：只有痰NGAL显著升高,STEP1 诊断慢性气道疾病症状提示慢性气道疾病,收集症状判断慢性气流受限疾病,Yes进行STE
9、P2,No考虑其他疾病,识别患者的危险因素 慢性气道疾病的可能性大 排除其他呼吸道症状的可能的原因,患者是否存在慢性气道疾病？,基于： 病史 体检 其他检查,阻塞性气道疾病的分布,慢性或反复咳嗽、咳痰、呼吸困难或喘息或反复急性下呼吸道感染 既往医生诊断哮喘或COPD 以前用过吸入药物治疗 既往吸烟和/或其他物质 环境危害暴露如职业或室内空气污染,临床病史,可以正常 过度充气 慢性肺疾病特点 呼吸功能不全特点 听诊异常：喘息/或啰音,体格检查,尤其早期阶段可以 过度充气 气道管壁增厚 气体陷闭 透亮度增加 肺大泡 肺气肿特点,影像学检查,识别其他诊断: 支气管扩张 肺部感染如结核 间质性肺疾病
10、或心力衰竭,STEP2 成人症状诊断 收集疾病的特点 比较各自的支持点,发病年龄 症状方式 肺功能 稳定期肺功能 既往史 或家族史 病程变化 胸片,BD 支气管舒张剂,STEP4 初始治疗,哮喘药物 非LABA 单药治疗,COPD 药物,哮喘药物 非LABA 单药治疗,ICS和 非LABA 单药治疗,COPD 药物,STEP5 如存在这些 因素需特殊 检查或识别,尽管治疗仍然症状/或急性加重持续存在 诊断未明如怀疑肺动脉高压、心血管病和其他呼吸症状原因 症状或体征不典型怀疑哮喘或COPD如咯血、体重减轻、 夜间出汗、发热、支气管扩张征、或其他结构性肺病等 哮喘或COPD特征少 存在共患疾病 参
11、考GINA和GOLD的策略,ACOS与哮喘和COPD肺功能测定,ACOS与哮喘和COPD肺功能测定,ACOS与哮喘和COPD肺功能测定,BHR：对各种刺激放大反应 对支气管舒张剂反应：好 机制：气道痉挛、炎症等 ACOS：哮喘+COPD，存在BHR,ACOS与BHR,刺激：宠物、花粉、蟑螂、真菌 尘、刺激味、冷空气、污染、吸烟 化学气体、运动、愤怒、应激等,BHR测定禁忌症： 严重气道阻塞 替代：舒张试验 哮喘：几乎均有BHR COPD：有报道近2/3存在,ACOS与BHR,ACOS：激发试验选择刺激物 组胺、甘露醇、腺苷、高渗盐水 不直接引起支气管平滑肌收缩 BHR非特异性诊断 一般人群：年
12、龄、吸烟升高 10-20%存在BHR,ACOS与BHR,Soler-Cataluna ACOS诊断,ACOS的诊断-标准不一,主要标准： 支气管舒张剂试验阳性： FEV115%或400ml 痰：嗜酸粒细胞升高 哮喘史,次要标准 总IgE升高 过敏史 FEV112%或200ml需2次,问题：特异性或敏感性？ COPD痰EOS升高 COPD存在AHR,ACOS的诊断-标准不一,Louie主要标准： 内科医师诊断哮喘或COPD 过敏史;如枯草热 总IgE升高 年龄40岁 吸烟10包年 舒张剂后FEV180%和FEV1/FVC70%,次要标准 吸入沙丁胺醇后：FEV1增加15%或200ml,混合型CO
13、PD的诊断,哮喘+吸烟=COPD,激素治疗反应差 气道Eos炎症水平低 气道中性粒细胞明显增高 变应性鼻炎常见 AHR 喘息 IgE升高,哮喘病史及 或过敏史,混合型COPD的诊断,气道分泌物/或 外周血Eos升高,对吸入过敏原 针刺反应阳性,COPD-哮喘表型特点,诊断,ICS + 长效支气管扩张剂,重复性差 要求FEV1400ml变化 至少2次扩张试验阳性,治疗,缺点及对策,病史 -年龄 -曾诊断为哮喘 或COPD -哮喘家族史 -过敏史 -吸烟等,ACOS的诊断,肺功能 -不完全可逆气流阻塞 -稳定期持续气流受限 -AHR（部分） -Dlco下降,实验室检查 -IgE -FENO -过敏原测定 -EOS,宫腔或早期生命受到影响,COPD肺气肿,阻塞性气道疾病,ACOS(新的临床表型或基因表型）,除COPD或哮喘有无其他特殊治疗,哮喘,危险因素 性别 年龄 BMI 感染（鼻病毒、流感、支原体、衣原体） AHR 吸烟 过敏 急性加重 污染/环境毒物,现有的治疗 ICS，LABA,LAMA 激素、LTRA 奥马珠单抗 5-LO抑制剂 肥大细胞稳定剂 茶碱 支气管热成型术,现有的治疗 ICS+LABA、LAMA 激素、茶碱 养疗 肺康复 LVRS,
