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1、保定市第二医院 心血管内科二病区,超滤治疗缩窄性心包炎剥脱术后顽固性右心衰伴高度水肿一例,石奇松,患者的一般情况,年龄：50岁 性别： 男 入院时间： 2015-07-08 主诉：胸闷、气短，间断浮肿30余年，加重3天 现病史：30年前，感冒受凉后出现胸闷、气短、腹胀、少尿及双下肢水肿，诊断为“心包积液、胸腔积液”。14年前，再次发病，在北京某医院诊断为“缩窄性心包炎”行“心包剥脱术”。3月前患者因胸闷、气短加重，伴周身浮肿，就诊于北京某医院，行二次心包剥脱术。3天前，患者无明显诱因再次出现发憋、气短加重，伴周身浮肿、尿量减少，并逐渐加重，自行口服利尿药物后症状无缓解，为求进一步治疗，收入我科
2、。,既往史：既往无特殊病史。 吸烟、饮酒史：吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟1年；无酗酒等不良嗜好。 家族史：家族中有1姐姐患有结核。,生命体征：T：36.8，BP：115/85mmHg 体格检查：慢性病容，神志清，半卧位。双肺呼吸音粗，有湿性罗音，无胸膜摩擦音，心脏查体：心前区无隆起，未见明显心尖搏动，心界向两侧扩大，心率102次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音；全腹膨隆，腹壁中度水肿，叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常；四肢、骶尾部及会阴部重度指凹性水肿。 辅助检查：心电图、心脏彩超、心肌酶、BNP、血常规等。,入院时心电图,心电图：异位心律 心房颤动，心室率约
3、为100次/分，多导联ST-T段改变。,入院时心脏彩超,心脏彩超示： 1、双房增大(LVED:47cm) 2、二尖瓣返流（少量）三尖瓣反流（中-大量） 3、心包回声偏强 4、EF:56%,入院时实验室检查,心肌酶 TNI:0.1ng/ml BNP：3703pg/ml 血常规、电解质、肾功、血凝大致正常。,入院诊断： 1.慢性心力衰竭 心功能IV级 2.缩窄性心包炎结核性心包炎可能心包疾病剥脱术后3.心律失常持续性心房颤动,简单治疗经过,自7月8日住院后，一直予以大剂量利尿剂静脉泵入或静注治，为保证其液体出入量的负平衡，日均呋塞米用量约达：360mg/d（40-500mg/d），在开始超滤治疗前
4、共8日，日均出量为3345ml，入量控制,1357ml，日均负出量为1988ml，患者心衰症状无缓解，液体潴留现象日益加重，周身大面积水肿，末梢凉（体重由平素75kg增至超滤治疗前约100kg），8日来患者昼夜处于半卧位至端坐位体位，休息严重不佳，精神差，神情焦虑，使心衰进一步加重。,于7月16日开始予以超滤治疗，采用颈内静脉置管，普通肝素抗凝，3000u的负荷量，维持量500u/h，据APTT值调整肝素用量。血泵流量20-30ml/min，超滤速度200-300ml/h。第一次超滤12小时，超滤量为3603ml。第二次治疗19小时，超滤量约3652ml。患者严重水肿无明显变化。自20日至26
5、日开始了第三次连续超滤治疗6天，整个超滤过程顺利，超滤机器持续运转144小时17分（6天），总超滤量为24230ml，日均超滤量为3319ml，日均出入负平衡达3919ml，至此患者心衰症状明显缓解，液体潴留现象显著消退，经决定暂停超滤治疗观察。,超滤面面观,超滤治疗心衰液体超负荷之体会,该患者严重水肿，利尿剂抵抗，超滤是纠正液体潴留、缓解水肿的唯一选择 此患者超滤前：呋塞米用量最多达到500mg/d，液体潴留不能缓解。日均出量为3345ml，日均出入负平衡为1988ml；超滤治疗时：日均出量为5880ml，日均出入负平衡约达3919ml；由此可见，超滤治疗可显著减轻液体潴留，缓解患者心衰症状
6、。,与利尿剂不同，超滤治疗不影响电解质平衡：纠正心衰患者容量负荷过重、缓解肺充血症状最常用的药物是利尿剂。但是本患者在利尿剂的使用过程中发现：利尿剂不仅排水量不可控制、不可预测，而且还会导致电解质紊乱，且患者长期应用利尿治疗，出现显著的利尿剂抵抗。而我们可以看到超滤前后电解质变化为：K：3.6-3.5mmol/l；Na：130-132mmol/l；CI：90-93mmol/l，超滤利用水及小分子物质的压力梯度半透膜，等渗清除钠、水，不改变血浆小分子溶质浓度，故应用中我们发现其在显著缓解水钠潴留，改善心衰症状同时，做到对电解质浓度的影响相对可控。同时超滤治疗不受利尿剂抵抗的干扰，并可显著改善患者
7、利尿剂抵抗，为撤机后的心衰治疗打下一定的基础。,连续六天超滤治疗中电解质波动情况：,连续超滤6天，未发现对肾功能不利影响，肌酐超滤前后没有明显升高。利尿剂抵抗有所恢复：在开始超滤治疗前，共8日，日均呋塞米剂量约为：360mg，保证其液体出入量的负平衡，日均出量（即尿量）为3345ml，入量控制在1357ml，日均负出量为：1988ml； 开始超滤后日呋塞米用量约为130mg，但日尿量约为2810ml；上述数据表明，较超滤前静脉利尿剂用量明显减少，但尿量并没有相应线性下降，而是仍然保持在较高的水平，由此推断，我们考虑超滤对肾功能可能有一定的保护作用，即利尿剂休假。,连续六天超滤治疗中肾功波动情况
8、：,2015年7月16日、7月22日 肾功： BUN：14.25-19.72mmol/lCr： 90 -76umol/l 电解质： K： 3.6-3.5mmol/l Na：130-132mmol/l CI： 90-93mmol/l,心衰专用超滤设备在改善液体潴留的同时，血流动力学可保持稳定：在长达6天的超滤治疗中，我们在心电监测中发现患者血压波动在94-168/62-100mmHg之间，证实持续缓慢的血液滤过，只要满足超滤速度PRR（血浆再充盈率）的要求，就可以保证整个治疗期间有效循环血容量稳定，避免低血压事件的发生。当然，超滤机治疗期间血流速度仅需20-30ml/min，体外容量约在33-6
9、5ml之间，这既能满足心力衰竭的治疗需求，最大限度降低心脏负担，也避免了对血细胞的破坏，进而避免了贫血的发生。,连续六天超滤治疗中贫血指标波动情况：,适度抗凝是保证超滤治疗顺利进行的先决条件：在前2次失败治疗的经验教训下，我们对最后一次超滤治疗做了以下调整： 机器方面抗凝准备工作：0.9%生理盐水500ml预冲管路，使预冲量最少达60ml；再由预充模式转为治疗模式，此时以0.9%生理盐水500ml+普通肝素钠12500u进行管路、滤器侵泡，封闭运行由原先的30分钟改为1小时，使管路充分肝素化浸泡； 患者方面的抗凝治疗：我们为保证超滤治疗的顺利进行，选择了可调控的普通肝素进行抗凝，按30u/kg
10、100kg，即3000u的负荷量，之后据APTT值调整肝素用量，肝素用量波动在500-1000u/h。经上述充分抗凝后，患者的超滤治疗一路顺畅，整个治疗过程中未发生出血等不良事件！,至此我们可见，采用超滤机（extracorporealultra filtration, UF）在纠正心力衰竭患者的钠水潴留方面，因其能定时、定量、可控、可预测地清除体内多余体液;且对血浆电解质浓度无影响;对神经内分泌无直接作用;故可成为心衰一线治疗的新选择。,超滤治疗心衰，对患者症状、体征的改善效果非常明显，但同时也给我们带来一些思考：1.超滤治疗合适的启用时间如何定夺，可使患者 获益最大？ 2.超滤治疗一次患者的获益可持续多长时间？,谢谢大家聆听， 请各位批评指正！,谢谢！,
