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1、一例膀胱全切除+回肠代膀胱患者 围手术期护理,学习目标,1、了解膀胱癌相关疾病知识2、掌握膀胱癌围手术期护理 3、掌握尿路造口的护理,患者信息,床号：3床 姓名：陶有俊 性别：男 年龄：70岁 入院时间：2016.6.20 住院号：201621120 职业：农民 婚姻：已婚 文化程度：小学 入院诊断：血尿、膀胱肿物 手术史：右侧腹股沟疝术后3年 既往史：小脑萎缩 药物过敏史：头孢呋辛钠 家族史：无,辅助检查,6月20日 B超示：BPH,膀胱内低回声团块（左侧大小约1.91.5cm，右侧1.50.9cm）胆囊结石（胆囊颈部探及一枚强回声团伴影，大小1.00.6cm）6月21日 心超示:主动脉扩张
2、硬化，提示左室舒张松弛功能下降。胸片示：左侧胸膜增厚6月22日 MRI示：膀胱左前壁占位（大小约21*18mm)，右侧部局限性增厚，两侧精囊未见异常信号，盆腔内未见明显肿大淋巴结，考虑膀胱癌可能,BPH6月30日 病理诊断:浸润性尿路细胞乳头状癌7月18日 病理诊断：膀胱尿路上皮细胞癌,病史汇报,患者系出现肉眼血尿2月伴加重1天入院，完善各项检查后，手术指征明确，患者于2016-6-24在全麻下行TUR-BT术，6月30日 病理诊断:浸润性尿路细胞乳头状癌，高级别。7-11再次在全麻下行根治性全膀胱切除+回肠代膀胱术，因手术时间长，出血较多（约3000ml），术中静脉输入O型悬浮红细胞7u,术
3、毕转入ICU进一步治疗,生命体征平稳后于7-12转回我科。遵医嘱给予抗炎、补液、止血、护胃、补充血容量对症治疗，术后携带左右盆腔引流各一根，输尿管支架、回肠代膀胱造瘘管纳入回肠集尿袋引流。现患者术后8天，未发生尿瘘、肠梗阻、大出血等并发症，各引流管通畅，回肠代膀胱接造口袋引流出黄色尿液。患者现Morse评分45分，自理能力评分55分，Braden评分16分。管道滑脱危险因子评分8分。,实验室检查,引流液颜色量,收缩压：92-146mmHg,舒张压：56-90mmHg体温：36.0-38.4（7.14至今体温正常）。,术后生命体征波动范围,目前治疗药物,护理查体流程图,护士准备 着装整齐.洗手
4、治疗盘内放体温表，听诊器 血压计，皮尺 用物准备 弯盘，棉签，手消剂 室温2224， 另备记录单，笔 环境准备 注意关闭门窗， 并 平卧，安静状态，合作 病人准备 1.生命体征检查 2.专科体检2 体检准备 3.管道检查4. 4.康复指导及出院宣教,现阶段存在的护理问题,1.留置引流管护理 2.排尿形态改变 3.营养失调 4.自理能力下降 5.下肢血栓形成危险 6.术后康复知识缺乏,7.11 P1：留置引流管护理（左右盆腔引流管、回肠代膀胱引流管） I:1.告知引流管的目的及注意事项;2.各引流分别做好标识，准确记录各管引流液色质量;3.妥善固定各引流管,防止扭曲、折叠、受压，定时挤 压引流管
5、，保持引流管通畅；4.班班交接引流管。7.18 O1 今日拔除左侧盆腔引流管，现管道滑脱危险因子评分8分。,护理问题：,7.11 P2：排尿形态改变（回肠代膀胱造口） I:1观察患者皮肤造口处血运情况2.观察引流液颜色量3. 定期更换造口袋，防止渗漏，加强造口处皮肤护理； 4.及时倾倒引流液；5.加强宣教，教会患者及家属正确更换造口袋。,7.15P3营养失调:（血白蛋白27.4g/L HB79g/L) I 1.制定饮食计划，设定合理的膳食结构2.鼓励患者少食多餐3.加强患者营养供给4.尽量选择适合患者口味的食物。5.定期遵医嘱检查患者生化指标。6适当活动增加食欲。.,7.11 P4：自理能力下
6、降（自理能力评分10分）I:1、嘱其留陪护一人2、呼叫器放于易拿易取处3、加强基础护理及生活护理4、加强巡视、严格交接班5、鼓励患者下床活动、逐渐恢复自理. 7.18 O4：现自理能力评分55分,7.13 P5 下肢血栓形成危险 （D-聚体2.34mg/l）I： 1.观察患者下肢有无疼痛、肿胀2.嘱患者适当活动3.嘱患者家属予以下肢按摩4.遵医嘱给予抗凝药物应用,7.15 P6术后康复知识缺乏 I：1.嘱患者每日适量饮水，饮水量2000-3000ml。2.进清淡易消化饮食，忌食辛辣刺激食物。3.保持造口处皮肤清洁，观察造口血运情况4.可下床活动，注意休息，劳逸结合。5.加强心理护理，与患者及时
7、沟通，保持其心情愉悦，注意保护性医疗。,膀胱的生理解剖,膀胱为锥体形囊状肌性器官，位于小骨盆腔的前部。成年人膀胱位于骨盆内，为一贮存尿液的器官。空虚时膀胱呈锥体形，充满时形状变为卵圆形，顶部可高出耻骨上缘。成人膀胱容量为300500ml尿液。膀胱底的内面有三角形区，称为膀胱三角，位于两输尿管口和尿道内口三者连线之间。膀胱的下部，有尿道内口，膀胱三角的两后上角是输尿管开口的地方。,概述,膀胱癌是指来源于膀胱壁上皮组织和间质组织的恶性肿瘤。发病率在男性泌尿生殖系统肿瘤中仅次于前列腺癌，在中国则居首位。占全身恶性肿瘤的3，近年来有增加之势。男性发病率约为女性的34倍，且以5060岁发病率最高。膀胱癌
8、在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。,概述,概述,概述,病 因,1、长期接触芳香族类物质如染料、皮革、橡胶、油漆工等。 2、吸烟：吸烟是增加膀胱肿瘤发生率的主要诱因之一，吸烟者在尿中致癌物质色氨酸的代谢增加50%，当吸烟停止，色氨酸水平回复到正常。 3、体内色氨酸代谢的异常：色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，这些代谢产物经过肝脏作用后排泄入膀胱，具有致癌作用。 4、尿道疾病：膀胱长期慢性感染、膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻，而膀胱粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱致癌变。 5、药物：如大量服用非那西汀类药物，已证实可致膀胱癌。 6、寄生虫病
9、：如发生在膀胱内，亦可诱发膀胱癌。 7、家族史：膀胱癌患者的直系亲属患膀胱癌的危险性约为无家族史者的2倍，年轻膀胱癌患者的直系亲属危险性更高。,病理,膀胱肿瘤占泌尿系统肿瘤第一位, 96%肿瘤生长于移行上皮, 其中恶性占90% , 且多为表浅性膀胱移行细胞癌(TCCs) , 占70% 80%.膀胱肿瘤高发年龄为50-70岁。 按生长方式分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。 原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润。移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。 不同生长方式可单独或同时存在。,浸润深度分为：原位癌Tis；乳头状无浸润Ta； 限于固有层以内T1；浸润浅肌层T2；浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3；浸
10、润前列腺或膀胱邻近组织T4。,病理,临床表现,血尿：反复出现的无痛性、间歇性肉眼血尿，有的仅表现为显微镜下血尿。血尿有时可自行停止或减轻，而造成好转错觉。出血量及血尿持续时间的长短与肿瘤的恶性程度、肿瘤大小、范围、数目并不成正比关系。 膀胱刺激症状：肿瘤本身的浸润、坏死、溃疡及含并感染可刺激膀胱，产生尿频、尿急。 排尿困难：由于肿瘤较大，或肿瘤发生于膀胱颈部，如肿瘤位于一侧输尿管口，可造成一侧输尿管阻塞，肾积水。 全身症状：恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血、恶病质等。,诊断,1.症状和体征：年龄40岁以上出现血尿和尿频等症状应考虑膀胱癌可能。2.影像学诊断B-US 可作为膀胱肿瘤的最初筛选，可
11、显示肿瘤大小 、形态 、部位及有无膀胱壁浸润。但对浅表小肿瘤或顶部、前壁肿瘤容易漏诊 X-rays 了解上尿路有无肿瘤及肿瘤对肾功能的影响，但不易发现膀胱内小肿瘤。 CT /MRI 了解肿瘤对膀胱壁的浸润深度，盆腔脏器有无受累以及有无肿大转移的淋巴结等，有助于确定肿瘤的分期(浸润性膀胱癌) 膀胱造影,3实验室诊断 尿脱落细胞检查（VUC） 作为血尿患者的初步筛选，对细胞异型性明显的原位癌及浸润癌的癌细胞有很高的检出率。4膀胱镜诊断 不仅可明确有否肿瘤, 而且可明确肿瘤的数目、大小、部位。目前认为，它仍是膀胱肿瘤诊断的最可靠的检查手段。,诊断,处理原则,膀胱癌的治疗以手术治疗为主，辅以化疗、放疗
12、、免疫治疗等方法。外科术式包括： l、经尿道膀胱肿瘤切除术：适用于肿瘤只浸润黏膜或黏膜下层，恶性程度较低基蒂较细的乳头状瘤； 2、膀胱部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者； 3、膀胱全切术：对于膀胱肿瘤范围大，多发肿瘤、肿瘤侵犯浅肌层以上、复发肿瘤及位于膀胱三角区的肿瘤，不宜作局部切除者；肿瘤位于膀胱三角区附近；或者位于膀胱颈部的浸润性肿瘤，均应采用全膀胱切除术。,手术方式,回肠膀胱手术；是一种全膀胱切除后用自身截取的一小段回肠，建立一个新的膀胱和新的排泄途径，截取的回肠上端与左右输尿管吻合，下端与腹壁处建立一个尿路造口进行排泄。造口位于右下腹，直径
13、2一2.5Cm，突出皮肤2一3Cm。,围手术期护理,术前准备 1 心理护理 a.介绍手术的方式,造口的情形,所需使用尿液引流装备。 b.鼓励病人表达内心疑问,予确实回答,以增进信心。 c.让病人了解手术后对其工作、活动、嗜好、饮食和穿着不会有多大改变。 2.生理准备: (1)适应术后变化的锻炼:练习床上大小便,有效咳嗽,深呼吸等 (2)备血和补液,纠正贫血,增加病人的营养及抵抗力。 (3)预防感染,术前应用抗生素。 3.做好心肺肝肾等重要脏器的检查,排除手术禁忌症。 4.肠道准备:术前一天口服甲硝唑，术晨清洁灌肠。,术后护理 1.观察生命体征、术后切口有无渗血、肛门有无排气，及时做好记录 。
14、2.膀胱全切肠代膀胱者待胃肠蠕动恢复后试进水、进食。 3. 血压平稳后给半卧位。 4.做好心理护理，保持情绪稳定。,围手术期护理,术后护理 5.病情观察及护理 观察输尿管支架及回肠代膀胱引流出的尿液的色、质、量，并分别记录，通过记录可以了解双侧肾功能及回肠膀胱功能； 准确记录各残腔引流管的引流量，观察腹部体征、肛门排气、排便情况，有无恶心呕吐，及早发现出血、尿瘘、肠梗阻等并发症； 观察腹壁造口肠管血运情况，观察其颜色及有无回缩现象出现，如出现回缩，颜色变紫，则证明已出现血运障碍，应立即通知医生处理。 及时更换敷料,保护造瘘口周围皮肤,以免浸渍发炎。 回肠膀胱术后,尿液可潴留肠内,增加肠道对尿液
15、电解质的吸收,可造成高氯性酸中毒,故术后应定期测血电解质,及时纠正。术后给予碳酸氢钠冲洗回肠膀胱。,围手术期护理,术后护理 6、造口并发症的观察与护理 造口狭窄 可以放入导尿管。 造口回缩 回缩是造口内陷低于皮肤表层，容易引起尿漏，导致造口周围皮肤损伤，选择相应特殊的造口护理产品，如凸面底盘的造口袋，粘贴时在造口四周涂防漏膏，防止漏尿。 造口脱垂 肠管由造口内向外翻出来，可能引起水肿、出血、溃疡或缺血坏死。轻者不需要做特殊处理。较重时用弹力绷带对肠造口稍加压，防止脱垂。 造口处黏膜皮肤分离 肠造口黏膜与腹壁皮肤缝合处分离，一般发生在术后1周内。处理主要是清洁，用无菌生理盐水冲洗干净，擦干。 造口周围皮肤水肿炎症 是最常见的并发症，类型有刺激性皮炎；过敏性皮炎；皮肤机械性损伤。造口周围发生水肿时，可用浓氯化钠湿敷；造口周围皮肤受尿液浸湿而发生糜烂、湿疹时，可用生理盐水清洗处理选择适合个人的护理产品，正确使用产品，可常规使用一些皮肤保护产品。如皮肤过敏严重导致皮损严重，可用皮肤保护膜和溃疡粉配合使用。,
