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1、静脉血栓栓塞症,今天我们来关注一起令人难以置信的事情，一位北京大学的医学教授，因为种种蹊跷的原因，最后竟然死在了北京大学第一医院的手术室里。 死者就是照片上这位女士，她叫熊卓为，是北京大学的一位医学教授，在北京大学第一医院心血管研究所任研究员，她关于脂蛋白的研究，获得了2个国家自然科学基金。 这位研究成果丰硕的北大医学教授，可能从来不会想到，她的生命竟然因为许多人为原因终结在北大第一医院，而这里正是她生前从事研究和工作的地方。,深静脉血栓形成 肺栓塞,静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)
2、肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)VTE = DVT + PTEDVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,一个需要整体理解的概念,专用术语与定义,肺栓塞（PE）：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症（PTE）：是指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE 。,专用术语与定义,深静脉血栓形成（DVT）：是引起P
3、TE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。 静脉血栓栓塞症（VTE）：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。,专用术语与定义,经济舱综合征（economy class syndrome，ECS）：是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等) 旅行也可以引起DVT和/或PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成 。,内容,流行病学,
4、VTE发病率逐年增高VTE在西方国家已经成为重要的医疗保健问题，是继冠心病和高血压后第三位最常见的心血管疾病（DVT和PTE的年发病率分别是1和0. 5）。美国2005年VTE年新发病例数约60万，其中DVT37.6万， PTE27.3万。 欧洲每年VTE病例150,其中PTE为43.5万发展中国家每年有3000万6000万例PTEDVT的发生。,流行病学,PTE病死率高急性PTE误诊率、病残率高，3个月内再发率为7.9%，病死率为17.4%，特别是血流动力学不稳定者病死率高达58.3%，心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭和复发性PTE是主要死亡原因，多数发生在2周内。美国心血管病患者中，PTE病
5、死率仅次于冠心病和卒中，是心血管病第三位死因。 西方国家急性PTE是围手术期和产褥期患者的首位死因。我国目前有关PTEDVT的流行病学资料相当匮乏。北京协和医院病理资料显示PTE尸解检出率为3%，解放军总医院的病理资料为2.1%，误诊率高达81.6%，阜外医院连续900例尸检资料表明段以上肺动脉的PTE占心血管疾病的11%。,流行病学,VTE流行病学变化国家“十五”攻关课题“肺血栓栓塞症规范诊断和治疗”等研究表明，近年来诊断PTE病例有增多趋势。北京协和医院，北京朝阳医院在20世纪90年代前，每年诊断病例数约10例，而近年诊断达100200余例广西医科大学附属医院1972年至2006年所有出院
6、诊断为PTE的病例共163例，规范化治疗前（19722002.5）40例，而规范化治疗后（2002.62006.12）123例。 PTEDVT诊断病例增多的原因 环境因素：饮食习惯和生活方式变化 诊断意识诊断水平提高：漏、误诊病例明显减少,国内VTE诊疗的实际情况,高发病率 高病死率 “多发而少见”：高误诊率，高漏诊率 漏误诊率几乎达九成 首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊 不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥 未能积极开展预防,近年来研究进展,近年来PTE诊断和防治的研究进展对VTE的整体性认识：VTE=PTE+DVT 同一疾病，不同发病部位，不同阶段的不同表现 辅助检查技术的进步：心脏
7、超声、下肢深静脉超声检查、血浆二聚体测定和螺旋CT肺动脉造影等一些无创检查在临床诊断上广泛应用，减少了过去较多使用的静脉造影、肺动脉造影等创伤性检查。 PTEDVT诊疗指南：美国胸科医师协会、美国医师协会、英国胸科协会、国际血管医学联盟等相继发表了PTEDVT诊断和防治指南，我国也出台了VTE诊断治疗和预防指南及相关检查操作规程，从而使PTEDVT的临床研究达到了新的水平。,血栓是如何形成的 ？,导致静脉血栓形成的病生理因素,外伤或手术 心脏瓣膜疾病或置换 动脉粥样硬化 留置导管,循环淤滞,高凝状态,内皮损伤,恶性肿瘤 怀孕和围产期 雌激素治疗 炎症性肠道疾病 脓毒血症 血栓史,左心室功能不全
8、 不能活动或瘫痪 静脉功能不全或静脉曲张 肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕,.,维柯氏三角（Virchows triad）,危险因素,VTE是一种受遗传和环境因素影响的多基因、多因素疾病。 绝大多数VTE患者都存在可引起血栓形成的危险因素。,原发性危险因素（参与凝血、抗凝、纤溶过程 的某些蛋白的基因的突变）,继发性危险因素（外科手术与创伤,恶性肿瘤, 其他内科疾病,妊娠和避孕药, 医源性和环境相关危险因素）,原发性危险因素,原发性危险因素参与凝血、抗凝、纤溶过程的某些蛋白的基因突变，可使血栓形成的风险增加，被认为是VTE的原发性危险因素。它们多以常染色体显性方式遗传，有明显种族差异。 西方国家中，V因
9、子Leiden突变引起的活化蛋白C抵抗（APCR）和凝血酶原基因G20210A（PTG20210A）突变是白种人发生VTE最常见原因。 我国人群中，蛋白S缺乏是VTE发生最常见的原发性危险因素；此外还可见蛋白C基因、抗凝血酶基因突变等。,继发性危险因素,继发性危险因素,临床表现,急性PTE临床表现的特点急性PTE是VTE最严重的表现，缺乏特异性的临床症状，其症状轻重与下列影响因素有关：栓子机械阻塞肺动脉的程度（血栓大小多寡及栓塞部位） 发病速度（血管活性物质的释放）发病前患者的心肺功能状态 急性PTE临床表现悬殊，可从12个段肺动脉栓塞引起的呼吸频速和憋气（近7%患者可无症状）到十几个段肺动脉
10、栓塞引起的急性肺源性心脏病、右心功能不全和休克，甚至猝死。,临床表现,急性PTE症状呼吸困难：最常见，劳力性呼吸困难，患者无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到PTE的可能。胸痛：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛发作咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生晕厥：常见于主肺动脉PTE非大面积PTE者胸膜炎性胸痛多见，而大面积、次大面积栓塞者，呼吸困难、晕厥、发绀更为常见。传统诊断肺栓塞的“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）同时存在者仅占20%左右。急性PTE体征 发热(多为低热)；呼吸频速(20次分，最高可达4050次每分)；心动过速或心律失常，可能有肺动脉高压或右心衰表现,急性PTE
11、临床分型,1. 肺梗死（肺出血）型,2. “不能解释”的呼吸困难型,3. 急性肺源性心脏病型,4. 休克型,据急性PTE临床表现将其分为四类,急性DVT症状和体征,急性DVT症状和体征急性DVT可发于全身任何部位的静脉，以下肢深静脉最多见亦最重要，其中又以左下肢DVT更多见。DVT根据发生部位分为下肢DVT、上肢DVT、下腔上腔静脉血栓形成三类。不同类型DVT临床特点不同（见后页） 需要注意的是，50%80%的DVT并无临床表现（以久卧床的DVT者多见，尤其在围手术期）。由于近50%的下肢近端DVT可引起急性PTE，90%以上的PTE血栓来源于DVT，故DVT又被称为无声的杀手。DVT重要的远
12、期并发症主要是血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome,PTS）。,不同类型DVT,1.疼痛 2.肿胀：非凹陷性，于患侧疼痛后发生 3.发绀,1.疼痛或压痛 2.肿胀 3.静脉曲张、皮下静脉突出 4.低热 5.患肢发绀，束状物,表现为双下肢上肢静脉回流障碍，及相应浅静脉扩张,下肢DVT,上肢DVT,下/上腔 静脉 血栓形成,返回上页,非对称性肢体肿胀高度怀疑DVT 特点:肢体直径明显增粗，皮肤紧张发亮,临床表现,辅助检查及特异性检查,PTE相关影像学检查,DVT相关影像学检查,辅助性检查,血浆D-二聚体测定血浆DD是特异的纤溶过程标记物 血浆DD在急性PTE或DVT时
13、可异常增高大于500g/L 血浆DD检查500g/L对急性VTE临床低度、中度可能的门急诊患者有排除诊断价值，特别是对未合并其它基础疾病，既往无VTE史并且VTE样症状出现时间短的较年轻患者，无需做进一步影像学检查。 动态监测异常增高的血浆DD有助于了解急性VTE的病情发展。 诊断敏感度较高，但特异性较差,辅助检查,心电图(ECG)急性PTE患者心电图多可见异常，但对诊断既不特异也不敏感EKG右心室负荷增加征象对PTE诊断有提示意义，可与急性心肌梗死相鉴别 右束支阻滞，电轴右偏，心动过速或新发房颤， SQT征 多次心电图检测观察动态变化并结合临床分析对提示PTE有更大意义 约25%急性PTE患
14、者ECG无异常表现,辅助检查,X线胸片(CXR)胸片在约80%PTE患者有异常表现，但缺乏特异性肺动脉阻塞征象：肺野透亮度增加（westermark征） 肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动 脉段膨隆及右心室扩大 肺组织继发改变： “Hampton征”（驼峰征） 胸腔积液可提供心肺全面情况，经济且便于随访，对疑诊急性PTE和鉴别其他胸部疾病有很大帮助,辅助检查,超声心动图(UCG)床旁行经胸UCG(TTE)或食管UCG是对疑诊急性大面积PTE(特别是血流动力学不稳定或有休克)或围手术期疑诊PTE患者的首要检查，也是对急性PTE临床中度或高度疑诊患者的重要筛查，应在1h内完
15、成。,PTE相关特异性检查,磁共振肺动脉造影(MRPA),PTE相关特异性检查,磁共振肺动脉造影(MRPA),DVT相关影像学检查,DVT相关影像学检查,DVT并发症：,DVT,血栓形成后综合征(40%)慢性血栓性的肺动脉高压(4%） 肺栓塞死亡,血栓形成后综合征（慢性期）,慢性疼痛.僵直.肿胀.皮肤溃疡.(25%)3年总发生率 35%-69%,VTE的防治护理实践,VTE的防治护理实践,护理防护饮食护理 输液护理 病情观察,术中和术后补液，避免脱水，而增加血液黏稠度 患者应戒烟、戒酒 饮食控制血糖和血脂 多饮食 避免反复穿刺下肢静脉血管,VTE的防治护理实践,护理防护饮食护理 输液护理 病情
16、观察,常见临床表现： 肿胀 疼痛 静脉曲张（慢性期）,VTE的防治护理实践,物理防治下床活动抗血栓袜压力泵,避免久坐站，应常活动脚做抬高，放下运动，根据自己身体情况适当活动。 抗血栓袜的使用，GCS是VTE机械治疗预防方法之一，主要原理是通过机械方法收缩小腿肌肉，对血管腔加压，促使静脉血液回流心脏，确保下肢静脉血液良好循环，防止下肢静脉淤血，减轻术后引起的血液粘稠度和受阻，可阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不受损，防止深静脉血栓形成,如何配弹力袜,如何配弹力袜,弹力袜保养与护理,每天洗澡时，脱弹力袜以观察下肢情况停止使用不超过30分钟每2-3天用不超过40度水和中性洗调剂清洗，勿用力拧绞。压力袜应在室温晾干或中低温度风干机烘干正确维护压力袜延长使用寿命勤剪指甲，注意在穿脱弹力袜时避免长指甲、皮肤皲裂刮伤弹力袜,
