药品申请单

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1、 药品申请单药品申请单篇一：药品申请单区 医院进购医院基本药品目录以外药品申请单区 医院进购医院基本药品目录以外药品申请单篇二：药品购入申请表陕西省*医院药品临时购入申请表药事管理委员会意见：药事管理委员会主任批示： 药剂科购置情况：陕西省*医院药品临时购入申请表药事管理委员会意见：药事管理委员会主任批示：药剂科购置情况：篇三：新药申请表(科室版)均安医院新药申请表（科室版）申请受理号码：通用名与剂型：商品名（若指定进口品种才填写）： 规格： 疗程： 一天费用：新药简介 ：本院现有类同或类似品种 ：与现有药品比较的特点 ：申请理由：文献证据：（只需写明文献出处，具体资料另附页） 。建议淘汰品种

2、：备注：科室管理小组成员签名：年 月日填表说明1. 通用名与剂型请按照产品名称填写完整，一定要将剂型写上。如注射用青霉素，阿莫西林分散片等。2. 商品名称若没有，请注明“无” ，无需再将通用名称重抄一遍。3. 规格及最小包装量填写药品规格和药品单包装数量，如 0.25g12 片盒，或 160 万 U1 支盒。4. 疗程、一天费用可根据所掌握信息适当预估，不要求完全准确。实在不知也可不填写。 5. 新药简介包括药理作用、适应证、用法用量、不良反应等，可简略描述，最好附药品说明书。6. 应列出我院现有(来自:WwW.CssY 书业 网:药品申请单)药理作用类同或类似的药品，与现有药品比较的特点应重

3、点说明：主要是指与现有类同或类似药品相比，在疗效上、安全性、性价比等方面的差别。7. 申请理由包括新药的主要特点、临床证据、治疗方案和申请进入医疗机构使用的理由等。8. 文献证据，包括指南推荐、专家共识意见、系统评价、随机对照试验等。如为已发表文献，请只写文章题目和文章出处（发表的期刊名称、卷、期、起止页码） ，具体资料另附页或电子文档，证据内容应用下划线标示清晰；如未发表，请注明试验单位，并提交试验报告。9. 如有较多同类品种，科室应填写建议淘汰药品品种名称。10. 如该药品以前在本院药库中有采购记录后退出的，应在备注中说明当时退出理由。10.填写完整，确认无误后，打印一份并由参加会议的科室管理小组成员在申请表和廉洁承诺书上手写签名后递交临床药学室。11. 同时上传电子文档到内网药剂科/新药申请文件夹，或发送到临床药学室邮箱：。12. 申请受理号码由临床药学室填入。