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石河子大学 2017 年博士研究生复试体检表报考学院： 报考专业：姓 名性别出生 年 月 日婚否文化程度民族职业籍 贯考生本人 通讯地址半 正身 面一 脱寸 帽所在单位 名称联系 电话既往病史招生单位 骑 逢 章（以上由考生本人如实填写）右右 矫正度数裸眼 视力左矫 正 视 力左 矫正度数彩色图案及编码眼 其他 眼病色 觉 检 查单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 右 米耳听力左 米耳疾鼻嗅觉鼻及鼻 窦疾病颜面部咽喉口腔唇门齿五官科其他医师意见 （签字） 1.眼科2.耳鼻喉科3.口腔科身长 厘米体重 千克皮肤淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足外科其他医师意见 （签字）说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。血 压毫米汞柱心 率 (次/分)发 育 及 营养状况神 经 及 精 神呼 吸 系 统心 脏 及 血 管医师意见 （签字）肝腹 部 器 管脾肾内科其他化 验 检 查 (要附化验单据)血肝功尿胸 部 透 视 检 查医师签字其他检查口吃外 貌 异 常体检结论负责医师签字 （盖章）体检医院意见体检医院 年 月 日（盖章）复审意见复审单位签字 （盖章）备注
