污水下水道用户接管申请书及土地使用同意书-国洋环境科技股份有限公司

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1、促進民間參與苗栗縣竹南頭份污水下水道系統建設之興建、營運、移轉 (BOT) 計畫案國洋環境科技股份有限公司 污水下水道用戶接管申請書暨土地使用同意書污水下水道用戶接管申請書暨土地使用同意書本人 同意將本人所有房屋（門牌號碼：苗栗縣 鄉(鎮、市)里(村) 鄰 路(街) 巷 弄號 樓）所座落苗栗縣 鎮 段小段 地號土地(水號： - - )配合苗栗縣竹南頭份污水下水道系統建設埋設用戶排水設備(巷道連接管及用戶連接管)之用，並同意用戶排水設備無償供上下端其他用戶連接使用。本人亦已瞭解巷弄(或防火間隔)如因違建阻礙施工時，須先自行配合清除寬 80 公分以上施工空間，並將妨礙施工之物品一併搬移，無償提供建

2、築基地內私有土地（含防火間隔或法定空間等） ，俾利辦理施作連通管及用戶端接管。此致苗栗縣政府立書人： (用戶接管申請人簽章)身份證字號： 地址：苗栗縣 鄉(鎮、市) 村(里) 鄰路(街) 段 巷 弄 號 樓電話： 中華民國 年 月 日說明：本污水下水道係屬促進民間參與苗栗縣竹南頭份(包括高速公路頭份交 道)污水下水道系統建設之興建營運移轉計畫 。主辦機關為苗栗縣政 府，民間機構為國洋環境科技股份有限公司。促進民間參與苗栗縣竹南頭份污水下水道系統建設之興建、營運、移轉 (BOT) 計畫案國洋環境科技股份有限公司 化糞池打除意願調查切結書化糞池打除意願調查切結書本人 所有房屋（門牌號碼：苗栗縣 鄉(鎮、市)里(村) 鄰 路(街) 巷 弄號 樓）設置於地面合法建物內之化糞池同意不同意 貴府予以打除填平。此致苗栗縣政府立書人： (用戶接管申請人簽章)身份證字號： 地址：苗栗縣 鄉(鎮、市) 村(里) 鄰路(街) 段 巷 弄 號 樓電話： 中華民國 年 月 日說明：住戶如勾選不同意打除，日後仍需依法自行維護化糞池，並於日後依規定繳交污水下水道使用費。