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1、1附 1：省别 希望小学援建项目希望小学援建项目申申 请请 书书 新建（改）扩建县人民政府（盖章）年 月 日2说说 明明一、希望小学援建项目的申请人应为县级人民政府。 希望小学援建项目申请书经所在省（区、市）青少年发展基金会审核同意后报中国青少年发展基金会。二、新建和（改）扩建希望小学的捐赠标准分别为 20 万元和 10 万元，其中 90%用于资助希望小学建设，10%用于中国青少年发展基金会的专项管理和行政费用。申请人须根据资助金额和地方财政的匹配能力，以有多少钱办多大事为原则，综合考虑学校新建/（改）扩建的方案。三、中国青少年发展基金会将依据该申请书的内容向社会募捐，捐赠方认捐且捐款到位后，
2、再正式通知申请人履行立项手续。四、本表一式三份，报中国青少年发展基金会一份，报省（区、市）青少年发展基金会一份，县级希望工程工作机构自存一份。此表可复制。中国青少年发展基金会制3一、一、 现小学情况现小学情况1、基本情况、基本情况学校名称 建校时间 通讯地址 省（区、市） 县 乡（镇） 村邮政编码 校长姓名 联系电话 2、建筑设施、建筑设施学校占地面积 平方米校舍：总建筑面积 平方米教室：建筑面积 平方米， 年建造， 楼房 平房，属 级危房学生宿舍：建筑面积 平方米， 年建造， 楼房 平房，属 级危房教师宿舍：建筑面积 平方米， 年建造， 楼房 平房，属 级危房食堂：建筑面积 平方米， 年建造
3、， 属 级危房厕所：建筑面积 平方米， 年建造， 属 级危房厕所平均 名师生一个坑位其它房舍建筑（请说明） 体育运动场地 有 无 如有，包括 3、师生规模、师生规模班级数 班在校生人数 人学生来源覆盖范围，其中：覆盖行政村 个；覆盖面积 平方公里受希望工程资助学生数 人教职工人数 人，其中：公办教师 人，代课教师 人住校学生人数 人住校教师人数 人44、教育教学基本情况、教育教学基本情况教师学历合格率 %，岗位合格率 % 学生入学率 % ，巩固率 % ， 辍学率 %，升学率 %，课桌凳配齐率 %教育教学仪器配齐率 %图书拥有量 册近两年学校及师生在教育教学方面获县及县级以上奖励情况：5、学校所
4、在地区情况、学校所在地区情况预计未来三年内全校学生人数约 名，在校住宿学生人数约 名预计未来三年内全校教师人数约 名，在校住宿教师人数约 名（较现时有增减，请说明原因）未来三年内，学校有否其它进行中或已落实计划但未动工的工程 有 否如有，工程内容为：所需费用为人民币 元 学校所在地区现时农民年人均收入为：县/市：人民币 元乡/镇：人民币 元村： 人民币 元5二、现学校有关背景及需新建二、现学校有关背景及需新建/（改）扩建理由（改）扩建理由（限 500 字）6三、新建三、新建/（改）扩建希望小学设想（改）扩建希望小学设想1 1、学校是否移址、学校是否移址 是是 否否 如是，如是，移址后通信地址为
5、 2 2、新建、新建/ /（改）扩建项目（改）扩建项目教室：层高 ，结构 ，面积 平方米，概算金额 万元学生宿舍：层高 ，结构 ，面积 平方米，概算金额 万元教师宿舍：层高 ，结构 ，面积 平方米，概算金额 万元厕所：结构 ，面积 平方米，概算金额 万元食堂：结构 ，面积 平方米，概算金额 万元其它（请说明）：学校占地面积 平方米校舍总建筑面积 平方米资金概算累计 万元体育运动场地 有 无 如有包括 四、申请机构联系人：四、申请机构联系人：姓名 工作单位 职务 联系电话 邮政编码 7五、省（区、市）青少年发展基金会意见：五、省（区、市）青少年发展基金会意见：盖 章 年 月 日 六、中国青少年发展基金会意见：六、中国青少年发展基金会意见：盖 章 年 月 日 七、请附反映现学校全貌及局部照片若干七、请附反映现学校全貌及局部照片若干
