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1、附表 1市（县、区）霍乱疫情统计表 填表单位： 报告日期：病 例带菌者死 亡病例分型累计病原确诊 临床诊断小计血清分型带菌者分型累计县 (区) 名称新 发累 计新 发累 计新 发累 计新发累计新发累计 小川稻叶O139未分 型临床 诊断小 川稻 叶O139未分 型合计注：本表用于每周霍乱疫情汇总附表 2霍乱个案调查表一、病人（带菌者）： 姓名 性别 年龄 职业 住址 市、县(区) 乡(镇、街道、农场) 村 组 工作(学习)单位 二、发病时间 月 日 发病地点 采样时间 月 日 采样单位 确诊时间 月 日 时 确诊单位 报告时间 月 日 时 报告单位 入院时间 月 日 住院单位 出院时间 月 日
2、 病人转归：痊愈 带菌 死亡 隔离时间共 日 三、主要临床表现： 1、腹泻（有、无） 天，每天最多泻 次，粪便性状（稀便、水样、 米泔样、洗肉水样、大块粘膜），量（多、少），方式（里急后重、通畅、失禁、绞痛）； 2、呕吐（有、无） 天，每天最多吐 次，呕吐物性状（食物、水 样、米泔样、血水样），量（多、少），方式（喷射状、恶心、先泻后吐、先吐后泻、吐 泻同时）； 3、其他：发热、腹痛； 4、失水情况：重度、中度、轻度；5、临床类型：重、中、轻。 四、诊断依据： 可疑流行病学史 临床表现典型 霍乱弧菌检验阳性 （血清群 、生物型 、血清型 、噬菌体-生物 型 ） 其它： 五、疫点情况： 病人发病
3、前后的活动场所和时间 病人吐泻地点和时间 吐泻物倾倒场所和时间 污染衣、被、席等清洗地点和时间 疫点 个，范围 户 人；终末消毒时间 月 日疫点内人群服药时间： 人数： 六、传染源和传播途径的追溯： 病前本地乡、村、街道同样疾病的发生（有、无），时间： 月 日 病前五天内（曾、否）外出，去何地 该地（有、无）同样病症， 曾否在该地住宿用膳、带回水产品、其它食物 病 前五天内（有、无）接触过同样病人，接触时间 月 日，接触地点 ，方式 ；病前五天内（有、无）外 人来家，来自何地 ，该地（有、无）本病，曾否在家住宿、用膳、带回水 产品、其他食物 。 七、病前五天内饮食情况： （有、无）饮生水，地点
4、 ，水源 类型 ，日期 ； （有、无）吃生冷食品，名称 ， 数量 ，来自何地 ，数量 ； （有、无）熟食冷吃，名称 ，数 量 ，日期 ； 其他可疑食品（名称、数量、来源等） ，生、熟 饮具（是、无）分开；（有、无）暴饮、暴食，同餐人数 ，发病人数 日期 。 病前五天内（有、无）接触阳性水源，方式（生吃食品、洗碗、嗽口、游泳或 ），地点 ，水源类型 ，日期 。 八、病家卫生状况：饮水类型（浅井、深井、河、塘、沟、自来水）； 用水类型（浅井、深井、河、塘、沟、自来水）； 饮水（是、否）消毒剂；用水（是、否）消毒。 九、疫点调查小结：年 月 日 调查者： 填表说明： 1、选择性项目，可在其选择项上划
5、“”； 2、带菌者调查可使用此表格填写有关项目。附表 3 霍乱个案基本信息表1、基本信息：发病（1）订正（2）出院（3）死亡（4） 地区编码： 户籍：常住（01）、暂住（02） 流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98） 门诊号： 病案号： 卡片号： 患者性名： 性别：男（1）、女（2）出生日期： 年 月 日 发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5） 户口地址：（详填）： 省 县（市） 现住址：（详填）： 省 县（县） 区（乡镇） 患者单位： 联系电话： 患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童 2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（
6、5）、炊饮 食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、工人（10）、 民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、驾驶员（16）、干部职 员（17）、离退休人员 18）、家务及待业（19）、其它（20）、不详（21） 病发日期： 年 月 日 初诊日期 年 月 日 确诊日期： 年 月 日 入院日期 年 月 日 出院日期： 年 月 日 死亡日期 年 月 日 2、主要临床表现及诊断： 腹泻 天，每天 次，有呕吐（1）无呕吐（2） 发热：有（1）、无（2） 失水情况：重度（1）、中度（2）、轻度（3） 临床分型：重（1）、中（2）、轻（
7、3） 传染源和传播途径的追溯： 病前 5 天内外出史：有（1）、无（2） 病前 5 天内外出就餐史：有（1）、无（2） 参加聚餐：有（1）、无（2） 聚餐人数 人，共同聚餐者中：发病 人，带菌者 人诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3） 诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3） 病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、0139 群（3）、颜岛型（4）、未分型（5）报告单位： 报告科室： 报告人： 报告日期 年 月 日填表说明1、本调查表分为基本信息和主要临床表现及诊断两部分，第一部分与传染病报告卡相同，可以共享，即只需填写一次传染病报告卡
8、，其相同栏目的信息可以自动导入霍乱个案调查表中。2、填写第二部分内容的方法与非典型肺炎个案表的方法相同。附表 4 霍乱弧菌环境和食品监测统计月报汇总表( 省 市 县 年 月)监测点责任单位： 阳 性 数监 测 内 容采样份数01 群 古典 型EL Tor 小川型EL Tor 稻叶型EL Tor彦岛型0139 群合计沿 海 水 域江 河 水 系池 塘 水 体生 活 水医院等排污水养 殖 水水体污 水其 他甲 壳 类贝 壳 类鱼 类牛 蛙水产品其 他食 品公 厕合 计备 注填表人： 填表日期： 年 月 日 报告单位：附表 5医疗机构腹泻病门诊工作情况周报表报告单位（盖章）： 医院级别：（省级、地市
9、级、县区级、乡镇级）霍乱培养腹泻病种分类霍 乱细菌性痢疾伤寒副伤寒腹 泻 病 人 就 诊 人 次与 上 周 比 （%）培养 人次阳性 数病原 学确 诊临床确诊病原 学确 诊临床确诊病原 学确 诊临床确诊其 他附表 6县（区）腹泻病门诊工作情况汇总周报表报告单位： 报告日期：医 院 分 类腹 泻 人 就 诊 人 次与 上 周 比 （%）霍乱培养腹泻病种分类霍 乱细菌性痢疾伤寒副伤寒培养 人次阳 性 数病原学 确诊临床 确诊病原学 确诊临床 确诊病原 学确 诊临床 确诊其他县区级乡镇级累计注：县区级包括县区级以上各级医院附表 8 卫生行政部门霍乱防治工作检查评分表单位： 检查日期： 年 月 日 总得分：检查内容分值评 分 方 法扣 分 原 因一、组织领导1、成立霍乱防治 领导组5以正式发文为依据2、部署霍乱等肠道病防治工作10召开会议
