医院强临床路径管理(讲座)

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1、临床路径管理概述,一、临床路径的起源与发展,20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元；70年代开始，随着新药物、新技术的不断涌现，医疗费用急剧上涨；80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍。,2,20世纪80年代中期，美国政府为了降低失控的医疗费用的增长，提高卫生资源的利用效率，对政府支付的老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS） 。,3,该制度下，同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。 这样，医院承担了更多的经济风险；只有当所提供服务花费的成本低于DRG

2、s-PPS的标准时，医院才能盈利。,4,在这样的历史背景下，美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（The New England Medical Center, NEMC）的护士Karen Zander 和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。,结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。,5,此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为既能贯彻持续质量改进 （CQI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（Clinical Pathways）。,6,在

3、美国，临床路径的产生和发展经历了将近20年的时间，由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的5年中得到更广泛的普及，被应用于各级各类健康服务机构。 90年代后，临床路径相继传入日本、英国、新加坡、澳大利亚、韩国等国家和我国台湾地区。 1998年，四川大学华西医院试行，开展6个科室，33个病种/手术的临床路径管理。,7,二、临床路径定义,临床路径 （Clinical Pathway or Clinical Paths，CP） 指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。”,核心是将某种疾

4、病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。,对临床路径的解释多种多样，主要包括以下四点关键的要素： （一）对象是针对一组特定诊断或处置，一般是DRGs的一组，当然也可以是某个ICD码对应的病种或某种手术等。 （二）临床路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律伦理等。,10,（三）路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查和治疗的项目、顺序、时限进行规定。 （四）其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范

5、医疗行为，减少变异，降低成本，提高服务质量的作用。,三、临床路径的作用与意义,1、临床路径有利于规范化、标准化管理 传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估其工作，由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。,医生甲,医生乙,医生丙,患 者,甲诊治方案,乙诊治方案,丙诊治方案,医 院 质 控 组 织,现行诊疗模式,13,临床路径是在循证医学的基础上，综合同行专家的意见，制定出一个公认的标准工作流程（临床路径），要求尽量依据此标准路径开展医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、

6、检查。 由于标准统一，所有诊疗工作有据可循，结果可以量化。 变异需要依据，不能随意变异。,医生甲,医生乙,医生丙,患 者,临 床 路 径 方 案,医 院 质 控 组 织,临床路径管理模式,15,卫生部先后出台了112个病种的临床路径文本，这些文本的制定按照循证医学的方法，卫生部组织相关领域多学科的权威专家，对病种的临床路径文本进行制定和修改，并通过官方网站公布，在充分征求全国相关专家意见后，对路径进行修改完善，形成正式稿，其制定过程科学合理，为全国各家医院临床路径的制定提供了依据。,2.降低医疗风险、保障医疗安全,16,17,各医院在卫生部的文本的基础上，结合本医院的实际，组织专家对临床路径文

7、本进行微调和细化，使其既具有可操作性又具有技术适宜性。 卫生部同期还公布了与临床路径文本相配套的临床路径管理指导原则等相关配套的管理方案，对临床路径的实施流程与管理评价等方面进行严格的规范，同时注重对检查、用药等关键环节的控制，是减少医疗风险，保障医疗安全有益措施。,3.保证医疗服务的系统性和完整性，提高医疗护理质量 临床路径规范了各项临床诊疗护理手段，使医务人员工作有章可寻，使诊疗活动的流程更具有系统性和完整性，避免了制定治疗方案的随机性，减少治疗上不必要的差异，有利于宏观管理。 临床路径管理可以使患者得到最佳方案的治疗和护理照顾；这有利于提高医疗护理质量，减少医疗差错的发生。同时，通过多中

8、心变异分析，可以促进医疗质量持续改进。,18,4.降低平均住院日，控制医疗成本，提高医疗资源利用效率 临床路径使临床过程程序化，为医疗机构医疗成本核算提供了客观的依据； 通过明确规定病人检查与治疗的流程及其时间安排，避免了各种原因造成的时间浪费，减少不必要的医疗行为，有效降低住院病人的平均住院日及住院诊疗费用，控制了医疗成本。 通过明确医疗职责，减少医疗环节间的瓶颈，顺畅医疗过程，减少医务工作者不必要的劳动，提高工作效率，促进医院医疗资源的有效利用。,19,5、促进沟通，增加合作与交流 临床路径明确规定了各部门的工作内容和衔接方式，增加了医患之间、医护之间、医医之间以及护护之间的沟通与交流，强

9、调持续性医疗照护和医务人员之间的无障碍沟通，促进医疗团队内成员的合作无间。 通过临床路径的执行，加强了医务人员与患者的沟通，使患者自己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院后康复计划等详细情况，促进患者自我管理，调动了患者积极性和与主动性，提高了满意度，减少了纠纷。,20,6、促进医疗事业可持续发展 通过监测、评价和总结不同患者的诊疗差异，及时发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节，不断完善临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性，逐步建立临床路径管理制度、质量评估和持续改进体系及其有效的工作模式和运行机制，促进医院的可持续发展。,21,四、临床路径实施的关键环节,临床路径的实施可行性分析 临床

10、路径的组织管理 临床路径的文本开发 临床路径实施过程中变异分析与质量控制 临床路径实施效果的评价与反馈,（一）临床路径的可行性分析,国家宏观卫生政策 医院领导发展思路 科室软件硬件环境 科室主任领导力 科室成员技术水平 相关部门配合程度 动态的质量监管机制 激励机制 信息系统 成本财务控制,23,24,（二）医院实施临床路径的组织管理,临床路径管理委员会,临床路径指导评价小组,临床路径实施小组,临床路径个案管理者,临床路径具体实施人员,医院临床路径管理委员会,一把手工程，医院主要领导牵头负责 管理委员会履行以下职责： （一）制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度； （二）协调临床路径

11、开发与实施过程中遇到的问题； （三）确定实施临床路径的病种； （四）审核临床路径文本； （五）组织临床路径相关的培训工作； （六）审核临床路径的评价结果与改进措施。,25,临床路径指导评价小组,指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。 指导评价小组履行以下职责： （一）对临床路径的开发、实施进行技术指导； （二）制定临床路径的评价指标和评价程序； （三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； （四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。,26,临床路径实施小组,临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。 临床路径实施小组履行以下职责

12、： （一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理； （二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制定临床路径文本； （三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； （四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。,27,临床路径实施小组个案管理者,实施小组中设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称或者高年资主治医师担任。 个案管理员履行以下职责： （一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； （二）牵头临床路径文本的起草； （三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、

13、处理患者变异，加强与患者的沟通； （四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。,28,实施临床路径管理之关键,1、组织机构完善 2、培训动员深入 3、行政控制有力 4、管理措施得当 各级“一把手工程”：院长、主管副院长、职能部门主任、临床医技科室主任、各治疗组负责人； 要求：认识统一、行动统一、奖惩统一 全院要有“一盘棋”理念，“系统工程”需要“系统控制”,29,（三）临床路径文本的制定,文本开发人员组成： 包括临床医学专家、住院医师、药剂师、护士、医院管理者等。 临床路径文本的种类 医师版临床路径文本 患者版临床路径文本,临床路径的制定 1

14、,确定病种： 适用条件包括： 发病率高、费用比重大； 诊断明确、治疗或处置方式简单； 住院日或医疗费用差异小的病例； 按照临床专业确定病种。,31,临床路径的制定 2,确定标准诊疗项目 本着循证的原则，对现有病历进行回顾，评价目前医疗过程，识别最常用的医嘱内容。 基本步骤包括： 随机抽取部分病例，对其医嘱信息进行调查； 诊疗项目整理：在对医嘱进行标准化后，以手术日为分界线进行重新命名和分类整理；,32,临床路径的制定 3,诊疗项目频数统计：将所选病例医嘱项目逐一进行频数统计，计算使用比率。 诊疗项目选择： “帕雷托法则”（28法则），即临床路径标准化的诊疗过程应大约涵盖80左右的病例。选择出现

15、比率大于80的项目作为入选对象。 临床专家论证,33,建立临床路径管理的文件体系,标准住院流程：进入路径标准、出院标准、 临床路径表单 标准化医嘱单 个体变异记录单 患者版临床路径表单 医护人员交班记录本 术后康复状况评价表 病例个案评价登记表 变异分析报告 各种知情同意书,34,临床路径 vs 诊疗规范,临床规范是公认的声明，是被系统地制订出来，其内容要经过严格的验证，用以帮助医务工作者对病人管理进行决策。临床规范角度更宏观，适用范围更广。 临床路径更加细化医疗过程，关注过程中的重点环节。注重对过程中无效行为的控制，具有高度的时效性。 临床规范是制订临床路径的基础，临床路径是执行临床规范的具

16、体化、时效化。,36,临床路径 vs 诊疗规范,传统的医疗模式是每一位医生依据个人的临床经验或习惯进行临床工作,医疗质量难以控制。 如果医护人员由于技术水平不均或临床工作经验不足,治疗和护理过程中稍有不慎,随时有可能造成不良后果，甚至危及生命将直接影响手术效果及病人的顺利康复。 临床路径规范了医护人员群体在医院中所采取的主要的、具体的临床诊疗措施，并对诊疗行为进行有效地实施、监测、记录和审查等医疗管理。,37,38,（四）临床路径的实施过程控制与变异分析,患者,临床路径准入标准,进入临床路径的患者,护理计划,护理人员下发医疗记录单,护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测,变异分析与记录,临床路径退出标准,部分退出临床路径,依据出院标准出院,分析变异原因，提出改进建议,39,临床路径管理的实施,1、认真实施临床路径前教育和培训 对临床路径相关科室的所有医务人员（包括护士）进行教育培训，主要是颁布有关实施制度和管理规定，介绍临床路径具体方法，变异的记录方法等。 务必明确所有医务人员在临床路径的实施过程中各自应尽的职责。,