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1、1,肺 炎,淄博市临淄区人民医院 呼吸与危重症医学科、临床微生物科 刘 波,2018/9/12,肺炎 Pneumonia,指包括终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可有病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。,2,流行病学 Epidemiology,世界范围内严重的医疗问题。 肺炎的发病率和死亡率高。,病原体变迁 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等） 院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加,3,肺炎的发生取决于两个因素：,病原体,宿 主,肺 炎,数量多,毒力强,免疫防御系统损害,4,分类,解剖分类病因分类患病环境分类
2、,5,解剖分类,大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎,6,大叶性肺炎,7,小叶性肺炎,8,小叶性肺炎,9,间质性肺炎,10,非感染性：理化因素所致肺炎 感染性：,细菌性肺炎（bacterial pneumonia） 非典型病原体所致肺炎：支原体等 病毒性肺炎（viral pneumonia） 真菌性肺炎 ( fungal pneumonia） 其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等,病因分类,11,患病环境分类：,社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia, CAP) 医院内获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia, H
3、AP)HAP的特殊类型：呼吸机相关性肺炎（VAP）,12,非典型肺炎的流行病学,第一部分：社区获得性肺炎（CAP）,13,2018/9/12,社区获得性肺炎(CAP),指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,定 义,肺炎链球菌、支原体、呼吸道病毒,14,CAP流行病学,占所有疾病第六位死亡原因，感染性疾病第一位死亡原因 年发病率，随着年龄增加而逐渐升高 普通人群CAP的年发病率在1.313.4/1000 合并有基础疾病或65岁的老龄人群，年发病率达46.555.8/1000 病死率：病死率随患者年龄增加而升高 22%51%需住院治疗
4、，病死率为7.3%13.3%； 10%需住ICU，30天死率可达24-47%。,15,2018/9/12,CAP诊治思路,第一步：判断是不是CAP。 第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所。 第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险。 第四步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。 第五步：动态评估CAP经验性抗感染效果，及时调整治疗方案。 第六步：治疗后随访，健康宣教。,16,2018/9/12,CAP临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC10109/L或50?,病史 肿瘤，充血性心力衰
5、竭，心血管病， 肾脏或肝脏疾病,NO,体格检查 意识改变P 125/min, R 30/min, BPs 40,YES,YES,YES,NO,Class I (低危，不需要住院),Class II-V,Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,2018/9/12,25,年龄 年 (女性减10分) 居住在养老院 10 肿瘤 30 肝病 20 CHF, CVD, 肾功能不全 10 R30/min, BPs90 mmHg 20 T35 or 40 15 P 125/min 10 PH7.35 30 血尿素氮 30 mg/dL; 钠 130 mmo
6、l/L 20 血糖 250 mg/dL; 红细胞压积 30% 10 PO2 130) 226 (9.9) 27.0 住院,Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,危险分层 (分数),基于PSI评分危险分层与预后的关系,病例数 (%),病死率 (%),救治地点,2018/9/12,27,CONFUSION (MSQ 7mMol/l RESPIRATORY RATE 30/min SBP 90 OR DBP 60mmHg AGE 65 years,0 or 1,2,3 分or以上,? 门诊治疗，除非有其他社会问题,住院治疗,住院，经常收入IC
7、U,1.5%,9.2%,22%,病死率,CURB-65评分,Lim WS, et al Thorax. 2003;58:377-382.,我们研究证实：PSI和CURB-65评分低估流感肺炎病死率,28,Shujing Shi, et al. Clin Respir J 2015, online first,2018/9/12,氧合指数结合外周血淋巴细胞计数可预测流感肺炎死亡,29,PaO2/FiO2 、 PaO2/FiO2结合外周血淋巴细胞计数明显优于PSI、CURB-65,Shujing Shi, et al. Clin Respir J 2015, online first,2018/9
8、/12,重症CAP诊断标准,符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时建议收住ICU治疗（IIA） 主要标准： 需要气管插管行机械通气治疗 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 次要标准 呼吸频率30次分；Pa02Fi02250mmHg；多肺叶浸润；意识障碍和或定向障碍；血尿素氮20mg/dL；收缩压90mmHg需要积极的液体复苏,2018/9/12,30,CAP病原学 (%),美国1 日本2 阿根廷3 西班牙4 以色列5 泰国6例数 2776 200 343 395 346 147肺炎链球菌 12.6 21 10.2 16.5 43 22
9、肺炎支原体 12.5 9.5 5.5 3 29 7肺炎衣原体 8.9 7.5 3.5 4 18 16流感嗜血杆菌 6.6 11 5 3 5.5 3金黄色葡萄球菌 3.4 5.0 2 2 3嗜肺军团菌 3.0 1.0 1 4.3 16 5革兰氏阴性杆菌 4.5 4.5 4 3.3 12病毒 12.7 3 7 9.9 10 -结核杆菌 1.4 4.9 2 - 2 -混合感染 - 4 6 10 39 6,1Marston et al, Arch Int Med, 1997; 2Miyashita et al, Chest, 2001; 3Luna et al Chest, 2000; 4Ruiz,
10、Am J Respir Crit Care, 1999; 5 Thorax, 1996 6Wattanathum A, et al. Chest, 2003.,31,第三步 推测可能的病原体和耐药风险,2018/9/12,我国CAP主要致病菌：肺炎链球菌和肺炎支原体,病原体检出率(%),入选2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者并进行病原体检测,2006年我国CAP的大型流调研究显示：肺炎支原体是我国CAP的最主要致病菌，其次为肺炎链球菌1 在我国已经完成的另两项全国多中心成人CAP调查中，肺炎支原体感染的比例分别达到了20.7%和38.9%，均已超过了肺
11、炎链球菌(分离率分别为10.3%和14.8%)，成为成人CAP最常见的致病原2,3 混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体混合感染居多1,1.刘又宁 陈民钧 赵铁梅等. 中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8. 2. Liu Y et al. BMC Infectious Diseases. 2009;9:31. 3. Tao LL et al. Chin Med J (Engl). 2012;125(17):2967-2972.,2018/9/12,32,我国2012年CARTIPs研究 常用抗菌药物对肺炎链球菌的抗菌活性,敏感率(%),阿莫西林/克拉维酸,
12、头孢曲松,左氧氟沙星,莫西沙星,阿奇霉素,克拉霉素,头孢呋辛,氯霉素,四环素,头孢克洛,克林霉素,复方磺胺,红霉素,肺炎链球菌对大环内酯类呈现高度耐药，对二代头孢菌素耐药率也很高 但，阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、氟喹诺酮类对肺炎链球菌保持较高抗菌活性,赵春江等.中华结核和呼吸杂志. 2015;1(38):18-22.,一项监测2012年1月至2012年12月中国成人CARTI病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药性的多中心研究，11家医院共分离出599株细菌，其中肺炎链球菌381株，流感嗜血杆菌137株，卡他莫拉菌81株,2018/9/12,33,肺炎支原体对大环内酯类的耐药情况,1.Dumke R et al. Antimicrob Agents Chemother. 2013;57(7):3460. 2.尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5.,耐药率(%),与欧美国家不同，我国肺炎支原体对大环内酯类药物*耐药率显著较高,*红霉素,2018/9/12,
