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1、医疗文书书写规范及要求,贵医附院 血液科 卢英豪2014.2.17,病历概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗实践工作的全面记录和总结。,病人入院 =病历,病人出院 =病案,一、病历书写基本要求,1、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。,2、用笔颜色： 蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单计算机打印病历: 符合病历保存要求。,3、文字： 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准
2、确，语句通顺，标点正确。,4、修改：不许涂改。,上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，每页修改3处以上或整份病历中修改超过5处，下级医师应及时重写或誊抄。,5、权限（签名）: 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员 进修医务人员 手术记录、手术同意书 不能(模仿代签名):,6、日期和时间,使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-2
3、0, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20不再使用am、pm记录方式与医疗行为相符,7、时限, 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录： 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 病案首页：24小时内,8、页码： 门（急）诊病历、住院病历。 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确 每一内容从起始页标注页
4、码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2页等。 纸张大小、质地,9、计算机打印病历： 按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,病历的主要作用,病人诊疗过程的真实记录 科学研究总结提高的基本佐证 医学统计分析的原始资料 临床教学的生动教材 广泛的社会及法律作用,怎样写好病历,有高尚的医德品质 有良好的文化修养 有较高的专业技术水平 有较强的综合归纳能力 有认真负责的科学态度,二、病历书写,
5、（一） 入院记录书写,1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚否、工作单位、职务、地址、入院时间、供史者等。一般项目书写要求 清：眉栏清楚全：内容全面准：用语准确,2、主诉,促使患者入院的主要症状及持续时间。 主诉书写三要素：症状+部位+时间 例：阵发性腹痛3小时；左耳听力障碍5年。,要能导致诊断例：尿频、尿急、尿痛5小时右耳间断性流脓3年间歇性上腹痛2年，柏油便1天,不可以诊断名词代替主诉 例：高血压病3年；食管癌1月； 慢性支气管炎5年。,不可以检查结果代替主诉 例：肝功异常3个月；高血压半月。,且忌冗长，20字以内为宜 例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车压伤骨折，双下肢不能活动1天。可改为：
6、 车压伤下肢活动障碍1天。,亦不能用方言或似是而非的述说代替临床症状，如： “脑壳痛1年余” “迷糊半年多” “尿尿尿不出尿来3天” “病人肚子疼一个星期，他妈说上次吃多了就这样”,二、病历书写,1、主诉,2、现病史 现病史书写六大内容 起病情况 准确记载发病时间和发病的可能原因。 症状特点 按先后描述主要症状的部位、性质和程度。,伴随症状 描述与主要症状有关的伴随症状及其相互关系 病情演变 从发病到入院具体的病情变化经过,诊疗经过 住院前曾做过的诊断治疗 一般情况 最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情况。 （吃、喝、拉、撒、睡）,注意事项 详细全面的询问病情，是写好病历的基础 症状及发生的
7、时间要与主诉相对应（例主诉：持续发烧3天。而现病史则记为7天前开始流涕、咳嗽、全身无力，未做处理，3天前开始发烧） 除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外，不应少于250个字,二、病历书写,（2）现病史,二、病历书写,（2）现病史,3、既往史： 指患者过去的健康和疾病情况 。 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。,二、病历书写,（3）既往史,4、个人史，婚育史、月经史，家族史 个人史：记
8、录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （死亡，遗传疾病）,二、病历书写,(4) 个人史,二、病历书写,(5) 家族史,6、体格检查 是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的基本功。 一般查体必须书写的内容 一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、体位、面容、表情、神
9、志，检查是否合作。 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）,皮肤与粘膜 色泽，有无水肿、紫癜、皮疹、瘢痕。 淋巴结 全身表浅淋巴结有无肿大。 头部 头颅形状、毛发分布情况。 眼 眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔情况。,耳鼻 耳廓、外耳道、乳突情况；鼻外形，有无阻塞分泌物，鼻旁窦情况。 口腔 口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃体情况,颈部 对称否，活动情况，静脉怒张否，气管、甲状腺情况。 胸部 胸廓形状，乳房（女病人）情况；肺呼吸类型、呼吸运动、呼吸音；心尖搏动、浊音界、心率、心律、心音。,腹部 腹壁、肠型、腹肌、压痛、反跳痛、包块、肝胆、脾、肾、肠鸣音
10、、胎心音（孕妇）。 外阴及肛门 外生殖器、阴囊、睾丸、附睾、精索、肛门。,脊柱及四肢 脊柱、四肢、关节。 神经系统 四肢运动功能及感觉。生理反射、病理反射。,注意事项 全面系统 先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后异、视触叩听。 真实可靠 例：脑溢血后遗症病人“四肢活动自如”孕8个月写“腹部平坦” 胃癌术后化疗病人“腹部无疤痕”,描述准确 查体结果必须具体描述，不得以符号（+）或（-）及“满意度”表示。体症、部位、大小、上下、左右关系要清楚。 例：查体：头颅（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神经系统（-）。 乳腺包块：主诉在左、病史在右、查体在左、病程
11、记录在右，呈游走性包块。,专科情况： 突出本科特色 与本科病相关的检查要详细描述，突出专科特点和业务专长，如眼科、神经科等。 例：右下腹鸟蛋大包块、头部平坦、左颈包块、血压体温无明显升高，肝脾触及不满意。,二、病历书写,(6) 体格检查,二、病历书写,(6) 体格检查,7、辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果。 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,辅助检查报告单,指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。 由相应相应医务人员签发。诊断性临床报告应当由执业医师签发。 辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病
12、历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。临床检验报告：,（7）辅助检查,8、疾病诊断 诊断应依据充分，有理有据，避免主观臆断（阴影、发烧）。,诊断书写原则 本科病在前，他科病在后； 主要病在前，次要病在后； 急性病在前，慢性病在后； 原发病在前，继发病在后。 例：产妇胎盘早期剥离引起出血性休克，继发急性生肾功能衰竭，后转肾病科治疗。在产科第一诊断是胎盘早期剥离出血性休克，转肾病科则为急性肾功能衰竭。,诊断忌写”待查、待诊“ 一时难以明确诊断者，写可能性较大的1-3个意向性诊断。 诊断名称书写规范 按国际国内诊断标准名称书写，不可简写。 例：慢支、支扩、
13、心梗、风心、人流等。,二、病历书写,（8）诊断,（二）、病程记录,病程记录 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录,病程记录且忌空洞无物流水账，要反映出疾病真实客观的演变规律。,一病程写到：今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了 一病程写到：今日病人一般
14、状况良好，王主任医师查看病人，“哼”了一声就走了。 一病程写到：今日病人情况糟糕，张主任医师看看病人，一言未发,1、首次病程记录,患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。 在患者入院8小时内完成。 内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。(1)病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 (3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安
15、排 ( 雷同),二、病历书写,8、首次病程记录,3、上级医师查房记录,上级医师：主治、副高、主任 上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称 . 疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录.,上级医师首次查房记录：1、患者入院48小时内完成。2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据 与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。不能雷同于首次病程记录.,二、病历书写,9、上级医师首次查房记录,上级医师日常查房记录：1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。3、科主任或副主任及以上医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。,二、病历书写,10、日常上级医师查房记录,2、日常病程记录,由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。 1/2 下一行,患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义 内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。,
