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1、无惩罚不良事件分析与报告,质管办 泓汐,举例： 发错药之后：我们的传统作法,领导训斥医患紧张情况下，低级错误、 医患纠纷 护理部紧急会议、本着对患者负责、对、负责 扣发奖金、通报批评,举例： 发错药之后： 美国,纽约、气候异常、住院病人激增，护士玛丽忙的脚不沾地,医院管理部门 问责、调查,护理部 病人增加30%，而护士没有增加,人力资源部门的 心理咨询机构 孩子2岁，新上幼儿园不适， 影响玛丽睡眠,人员调配失误,没有进行帮助、 失职,制药厂 玛丽发错的药对比,保险公司 赔偿,心理专家 走访,社区申请 义工帮助,放几天假 解决孩子问题,几种常用药外观、 颜色相似， 易混淆,完善人员调配制度 （应
2、急预案）,改变易混药物 包装、剂型,玛丽 发错药、及时纠正,同一事件不同的处理 带来2种不同的效果,Contents,1、无惩罚不良事件的定义与内涵2、无惩罚不良事件的意义与要求3、无惩罚不良事件的上报流程4、小结,一、不良事件报告的相关要求,2007年，卫生部十大患者安全目标之一：“鼓励主动报告医疗安全（不良）事件” 2011年，卫生部出台二级综合医院评审标准 2013年，我院将“无惩罚不良事件”报告例数纳入科室质量目标管理,医院评审中核心条款及其实地检查方式,定义与内涵,定义：无惩罚不良事件（No Punished Medical adverse event):是指在医疗运行过程中存在的潜
3、在不安全因素，由于及时处理而避免导致患者意外伤害事件。原则：行业性、志愿性、保密性、非处罚性、公开性。包含在医疗运行的全过程中。,包含医疗,临床1、病人识别事件： 2、手术室事件： 3、医疗诊断、治疗、技术操作不当引起不良事件 4、病情交待不详细、分级告知不明、自费药未告 5、有创检查及治疗风险沟通不够 6、对病情认识不足，抢救不到位,包含医疗,医技1、病人基本信息错误 2、检验、影像检查报告丢失及标本错误 3、检验检查结果判读错误 4、危机值报告制度执行不良 5、检查中发现问题但未及时处理出现不良事件 6、沟通不良,包含医疗(药物）,1、剂量不当：过量、剂量不足、给药次数过多 2、规格或浓度
4、错误 3、药品错误 4、剂型错误 5、技术错误 6、给药途径错误 7、给药速度错误 8、持续时间错误 9、给药时间错误 10、护士给药错误 11、监测错误：药-药相互作用、药-食物相互作用、过敏反应、药-病相互作用 12、失效药物错发 13、药房发药错误 14、药物制备错误 15、药典维护错误 16、药物副作用未告知或交代不清 17、青霉素过敏患者应用先锋未作皮试 18、告知药物过敏下医师仍然使用过敏药物 19、未按药物说明书使用 20、药量库存不足， 21、药品来源不明，有推销药嫌疑,包含医疗,输血：1、输血申请单不规范： 1）血型不全、输血品种数量不准确、申请医师上级医师未 签字、输血日期
5、不准确；2）大量用血和稀有血液未提前申请，造成用血困难。 2、血样问题 1）血样有溶血学现象；2）患者以用肝素治疗、血样未注明；3）右旋糖酐等中高分子药物可干扰配血，应在使用前采血样备用；4）病人基本信息不全、错误 3、血库人员在进行输血相关工作时未严格执行操作规程 4、临床科室未及时到血库取血，造成不能及时应用，导致医疗风险 5、核对错误 6、与临床沟通不畅 7、取走的血液未及时输注，造成血液质量退化，增加输血风险 8、患者入院时未及时检测血型，造成抢救时机贻误 9、手术病人应合理备血，以免造成血液浪费 10、输血信息系统故障、导致信息记录及血费丢失 11、外联的信息系统故障，影响定血 12
6、、临床对储存式自体输血流程了解不足,包含护理,1、基本信息错误，造成药物误用。 2、护理宣教不够跌倒导致骨折 3、输液管、胃管患者自行脱出或病人自行拔出 4、压疮事件 5、坠床事件 6、长期医嘱未按要求执行 7、执行医嘱时剂量错误 8、沟通不良造成纠纷,包含院感,报告 1、5例以上疑是院感暴发 2、3例以上院感暴发 3、由于院感暴发导致患者死亡 4、由于院感暴发导致3人以上人身损害后果 5、发生特殊病原体及新发病原体的院感 6、可能造成重大公共影响或严重后果的院感,包含院感,院感不良事件1、消毒灭菌方法选择 不正确导致消毒失败 2、医用消毒灭菌产品不合要求（消毒管理办法） 3、医疗单元手卫生设
7、施与用物不完善 4、医务人员未严格执行无菌技术操作规程 5、围手术期预防用药超范围、超剂量应用 6、发现院感病例未及时送微生物检测及药敏试验 7、漏报院感病例 8、医疗环境、环境监测不符合院感要求 9、根据疾病的传播途径，未采取措施切断传染源,包含,跌倒不良事件： 护理宣教不到位或与因基本设施问题意外跌倒造成伤害,包含医疗设备故障不良事件,呼吸机：氧浓度监测的氧电池失效，没有及时更换，导致氧浓度监测失效。 管路消毒不规范，机器工作时微生物污染机器内部婴儿暖箱：自动控温传感器或控制电路失效，人为设定错误，导致温度不衡定。 监护仪：使用不当；电极片因长期使用导致电极片阻抗增大或脱落，影响心电及 呼
8、吸的准确性及监测质量。高频电刀：负极板未与人体接实，导致能量集中在切口之外产生烧伤。其他：起搏除颤仪在抢救过程中突然发生故障 心脏手术中体外循环机停转 肾透析机在为病人进行血透时突然出现故障 手术中麻醉剂失灵 内窥镜手术时器械断裂 自体血液回收过程中离心碗破裂 齿科治疗时的站头脱落,包含,安保不良事件：言语冲突、身体伤害、自杀、自伤、防火、防盗事件非预期不良事件：各种原因造成重返ICU或延长住院时间 其他方面不良事件,区某3级医院2012年度 数据汇总,168例,不良事件类别分布情况 （某3级医院2012年度）,不良事件上报后： 制度的建立、健全,只有检验科有危机值 报告且项目不全， 其他检查
9、科室没有， 只有护士站有记录。,患者在行前列地尔 药物静脉冲入时， 病人出现皮肤充血 不良反应。,医务处下发 危机值报告制度,制定病房住院患者 用药管理制度： 对刺激性药物的静脉输液， 要严密观察,流程的改变,某患者因全身多发脂肪瘤在局麻下手术， 术后患者从手术床移到座椅上等待运送到病房的过程中发生昏倒。 经及时处理未发生意外伤害。建议手术后尽快转入病房。,产科门诊挂号时间比咨询台办公时间早半小时，因此无诊疗卡的患者家属6am开始在急诊大厅排队办卡。,手术室改进运送流程， 局麻手术患者一律术后 直接送往病房,产科两位主任出诊时， 接诊室提前半个小时上班， 与出诊时间同步建卡,标识改变,紫外线照
10、明灯 的开关和 普通照明灯 的开关并排 安装,事件,药房高危药品和 高浓度药品 无警示标志,安全隐患,患者暴露于紫外线辐射的危险性,药品调配错误 患者误服,整改措施,医疗设备类不良事件,不良事件报告：出报告时间 与实际时间不符。,医患纠纷,潜在影响,事件发生,对全院临床、医技 科室医疗设备进行 泛化排查， 督促整改。,全院排查,要求全院各科室 设备管理员、操作员 定期校准设备时间！,持续改进措施,医务人员？ 机器设定？ 设备！（电池没电）,更换电池 调整时间,处理方法,问题,工作持续改进,沟通的重要性,瑞士奶酪模型,如何改进？从底部做起！,上报流程,安全隐患,无损伤不良事件,及时处理，解除危险
11、,交主管职能部门 时限：（工作时间）24小时， （休息日）第1个工作日 重大事件要立即报告（休息日报总值班）,上报主管院长，协调 解决措施、整改意见,每月报质管办备案， 原件由职能科室存档,不良事件发现者,报告科主任或护士长并填写不良事件上报表,上报途径：,上报地址：,持续改进的方面,1、加强全体员工的培训，增强对不良事件的认识。（二级综合医院评审要求知晓率100%） 2、发挥各级质量管理组织的重要作用，科室内部经常查找潜在的不安全因素，并针对问题进行分析整改，记录在科室一级质控中。 3、逐步完善报告制度、流程，简化报告途径，制定鼓励政策，促进全院职工上报不良事件的积极性。 4、不良事件报告的
12、总例数达到二级综合医院评审的要求，切实提高我院的医疗安全水平。,科室的P D C A,F-发现问题,O-质量管理小组会议,C-明确现行流程和规范,U-出现问题的根本原因分析,S-选择可改进的流程,A处理,P计划,D实施,C检查,PDCA循环的开展,大环套小环,不断上升的循环,小 结,1、持续改进医疗质量，确保医疗安全，争强医院全体人员对不良事件报告的意识，避免同类不良事件的再次发生，减少医疗差错，保障患者安全。 通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可以有效避免医疗差错与纠纷。 无惩罚不良事件的全面报告，有利于医院管理部门及时发现医院潜在的医疗事件和隐患，便于及时分析原因和处理，进而制定行之有效的控制措施。 通过对不良事件的整改过程，教育医院和医护人员从他人的过失中吸取经验教训，避免重蹈覆辙。 2、包含在医疗运行的全过程中 3、原则：行业性、志愿性、保密性、非处罚性、公开性。,
