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1、病毒性肝炎防治进展,南华大学附一医院感染科 蒋孝华,目 录,病毒性肝炎流行病学 慢性HBV感染临床诊断 慢性乙型肝炎的治疗进展 乙型肝炎的预防 丙型肝炎的临床诊断 丙型肝炎的治疗进展 丙型肝炎的预防,病毒性肝炎流行病学,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。,病毒性肝炎,炎症 坏死,病毒性肝炎的种类,RNA：核糖核酸；DNA：脱氧核糖核酸；*：我国主要在婴幼儿时期感染,乙肝病毒感染呈全球性分布,HBV慢性携带者（3.5亿慢性携带者）（分布）百分率, 8% 高度分布区,全球：据WHO报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100
2、万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。,中国：2006年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，我国159岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg携带率仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。,乙型肝炎流行病学,全球： 丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据WHO统计，全球HCV的感染率约为3，估计约1.7亿人感染了HCV，每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。 中国：我国血清流行病学调查资料显示，我国一般人群抗-HCV阳性率为3.2。HCV1b和2a基因型在我国较为常见，其中以
3、1b型为主。,丙型肝炎流行病学,慢性HBV感染临床诊断,1. 既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。2. 慢性HBV感染可分为慢性乙型肝炎 乙型肝炎肝硬化 携带者 隐匿性慢性乙型肝炎,慢性HBV感染,慢性乙型肝炎,1HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,根
4、据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性肝纤维化伴有假小叶形成。,乙型肝炎肝硬化,1代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A级。影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张)证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。2失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。,亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期
5、。,携带者,1慢性HBV携带者：多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。2非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动指数(HAI)4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。,隐匿性慢性乙型肝炎,血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗
6、-Hbe和(或)抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,慢性乙型肝炎治疗进展,最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,慢性乙型肝炎治疗目标,慢性乙肝治疗方案,抗病毒治疗：干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等 抗炎保肝治疗：甘草酸制剂、苦参素等 抗纤维化治疗 免疫调节治疗等,抗病毒治疗的适应症,一般适应症 HBV DNA 105 拷贝/m l (HBeAg阴性者为 104 拷贝/ml)；ALT 2倍正常值
7、上限；如用干扰素治疗，ALT应10倍正常值上限，血总胆红素水平 (TBIL) 应2倍正常值上限；如ALT 2倍正常值上限，但肝组织病理学Knodell HAI 4，或中度 (G2) 及以上炎症坏死和或中度 (S2) 以上纤维化病变,对持续HBV DNA阳性、达不到前面所述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：,（1）对ALT大于ULN且年龄40岁者，也应考虑抗病毒治疗 ( )。 （2）对ALT持续正常但年龄较大者(40岁)，应密切随访，最好进行肝活组织检查；如果肝组织学显示Knodell HAI4，或炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗( )。 （3）动态观察发现有
8、疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗( )。,抗病毒治疗的适应症,在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。,已批准治疗慢性乙肝的抗病毒药物,免疫为基础：免疫为主，同时抗病毒，有限疗程 干扰素 PEG干扰素（40kD-PEGIFN -2a派罗欣,12kD-PEGIFN -2b佩乐能)抑制病毒为基础：抑制病毒，长期维持用药 拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替比夫定,1Peg IFN -2a：180
9、g，每周1次，皮下注射，疗程1年( )。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。2Peg IFN -2b：1.01.5 g/kg体质量，每周1次，皮下注射，疗程1年( )。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。,干扰素治疗的疗程,1流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等。 2一过性外周血细胞减少：主要表现为外周血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少。 3精神异常：可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神疾病症状。 4自身免疫性疾病：一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统
10、性红斑狼疮样综合征等。 5其他少见的不良反应：包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等。,干扰素治疗的不良反应,IFN治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒或吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。IFN治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数1.0109/L和(或)血小板计数50109/L，总胆红素51 mol/L(特别是以间接胆红素为主者)。,干扰素治疗的
11、禁忌症,核苷(酸)类药物治疗,对于HBeAg阳性慢乙肝患者，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1年(经过至少2次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药( )，但延长疗程可减少复发。,核苷(酸)类药物治疗疗程,对于HBeAg阴性慢乙肝患者，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少再巩固1年半(经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药( )。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。,干扰素与核苷类似物的比较,干扰素的优点： 通过宿主免疫起作用 6-12个月，有限疗程 无
12、病毒变异和耐药 高HBeAg血清转换率 常见HBsAg血清转换 应答持久,核苷类似物的优点： 口服给药 抑制HBVDNA能力强 不良反应较少 适合失代偿肝硬化、器官移植等干扰素的禁忌症,干扰素与核苷类似物的比较,干扰素的缺点： 皮下注射给药 不良反应常见,核苷类似物的缺点： 无免疫调节作用 长期维持用药 罕见HBsAg血清转换 变异和耐药 停药后易复发,慢性乙型肝炎治疗的研究热点,新的抗HBV药物不断研制成功并进入临床试验，如新的聚乙二醇化干扰素、新的核苷酸类似物（包括克拉夫定、LdT、LdC、LdA和特洛福韦）等。中药制剂抗HBV研究，已有一些好的苗头，如青篙素及其衍生物等，正在进一步研究中
13、。,慢性乙型肝炎治疗的研究热点,探索最佳的治疗策略，如联合治疗、序贯治疗和个体化治疗等。免疫调节治疗研究，如治疗性疫苗、DNA疫苗等。抗HBV治疗耐药机制（包括病毒学机制和细胞学机制）的研究。,乙型肝炎的预防,乙型肝炎的预防,（一）乙型肝炎疫苗预防（二）切断传播途径（三）意外暴露后HBV感染的预防（四）对患者和携带者的管理,预防乙肝特异性措施,接种疫苗是激发人体的免疫系统，产生具有对抗乙肝病毒的抗体和淋巴细胞，从而保护人体免于被感染,接种乙肝疫苗是控制HBV感染 和流行的最有效方法,哪些人群需要接种乙肝疫苗,新生儿：应在出生后24小时内，接种程序为0、1、6月共接种3次 儿童：凡在新生儿期未接
14、种过疫苗的儿童，均应接种 高危人群：乙肝患者的家属及密切接触者、医务人员、从事血制品的人员、直接接触食物的从业人员、幼儿园老师、入伍新兵等,乙肝疫苗的效果,未感染HBV的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染，但对于已感染HBV的人无效 于出生时、出生后1月、6月共3次注射疫苗 接种疫苗后有效率达90%以上,对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早(最好在出生后12 h)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10 g重组酵母或20 g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果
15、（ -3）。 也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种1针10 g重组酵母或20 g CHO乙型肝炎疫苗，间隔1个月和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。,新生儿的乙肝预防,大力推广安全注射(包括针灸的针具)。 服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。 进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套。 对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。,切断传播途径,意外暴露后HBV
16、感染的预防,1血清学检测：应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3个月和6个月内复查。 2主动和被动免疫：如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs10 IU/L者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs10 IU/L或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200400 IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗(20 g)，于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20 g)。,在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者(该3种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。 乙型肝炎患者和携带者的传染性高低主要取决于血液中HBV DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者尽可能要求定期的随访。 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者， 除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。,
