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1、医疗质量安全管理与持续改进,大理市第二人民医院医务科 赵峥,一、 医疗安全界定和医疗安全管理意义,（一）、医疗安全和医疗不安全的界定1、医疗安全的界定医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。,2、医疗不安全的界定 医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。 医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度
2、为依据。,医疗安全管理意义,医疗安全是医院管理工作者、广大医务人员和病人以及家属共同地心愿，也是标志医疗质量高的体现；医疗不安全则是医疗管理工作水平低下的一个重要特征。由于管理者对医疗安全管理工作不力或不善以及对策不力，致使不安全因素不能有效地控制，不能有效地防范医疗事故的发生或减轻医疗事故的损害，不能有效地避免不良后果，而给病人造成不应有的痛苦、人身损害，残废或死亡的情况，这些现象并非是偶有发生的，所以，加强医疗安全管理工作，是全面提升医疗质量的关健，其意义重大。主要在以下三个方面体现：,医疗不安全就不会产生高质量的医疗效果。医疗活动过程无非是朝着二个结果转化，一个是朝着好的方面转化，另一个
3、是朝着不好的方面转化。但不管是哪种结果，都是多种因素作用于医疗活动所引起的，其中医疗活动不安全因素的影响往往表现得十分明显，有的可能是构成不好结果的直接原因，引出轻病变重病，一病变多病，完整的机体变残废或死亡的严重后果。所以，可以认定，医疗安全与医疗效果是并存于医疗活动中的因果关系，没有完善的医疗安全管理，要想获得良好的医疗效果，是不可能的。,医疗安全是提高医院经济效益的有效途径。因为医疗不安全，会带来延长病人治疗时间和治疗手段复杂化，从而增加物资消耗量，提高医疗成本，增加病人经济负担，有时还要付出额外的经费开支。,只有完善的医疗安全管理才能保证医院功能的有效发挥。医院是以治疗病人、保障人民群
4、众健康为其根本任务。如果不能有效地发挥医院功能，以至连病人的人身安全都得不到保障，甚至增加整个社会的负担，这就与医院的目的和宗旨相违背。 医院这种低能状态许多是医疗不安全的反映。因此，医疗安全管理应当贯穿于医疗管理全过程，并作为医院目标和责任制管理的重要内容。,传统的医疗质量限定为对医疗效果的评价:,包括：诊断是否正确、迅速、全面；治疗是否有效、及时、彻底；治愈住院时间是长是短：有无由于医疗而给病人增加痛苦或损害等4个方面。这是一个狭义的概念。随着医疗市场的出现和医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义的医疗质量还包括：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务功能评价的满意度。它将医疗
5、质量的内在特性与外在特性有机的结合在一起，体现了新时期对医疗服务提出的新要求。,医疗质量管理包括：基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理三部份。基础质量管理：主要是对医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、时间、技术、设备、物资和信息六个方面。基础质量管理工作主要是通过思想政治教育、质量教育、管理规章制度的落实和奖惩来进行。,环节质量管理：主要是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。目前，环节质量管理主要集中在一些关键性环节和重点对象，如：三级检诊、会诊、查房、大手术、急危重病人的抢救、疑难病人救治、病历书写、新
6、技术应用、医疗安全以及出问题的工作人员和特殊操作等。对重点环节和对象采取全面检查、抽样检查或定期检查，也可采用数理统计方法分析并采取相应控制措施。一般环节质量管理，采用现场控制的方法，发现问题及时纠正。,终末质量管理：主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。,开展医疗质量实时控制 医疗质量实时控制就是运用控制论和信息论的基本理论，建立医疗质量实时控制的管理模式，即医疗过程的前馈控制、反馈控制和现场控制的医疗质量实时控制系统，实现医院决策层、管理层和执行层对医疗质量实时信息的有效监测和控制。纠正了目前质量管理只注重“治”的缺点，而建立一个可“治”又可“防”的质控系统，通过加强过程管理、发挥
7、“预防”作用，以期达到更有效地提高医疗质量水平的目的。,进行持续质量改进 持续质量改进，是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。持续质量改进，首先是加强质量改进的组织管理。质量管理活动需要组织内所有人员参加，人员间的分工是否合理、协作是否有利、职权是否到位，这些问题都将直接的影响管理绩效。组织管理是合理组织人力资源，充分发挥成员才能，有效调动他们的主观能动性和积极性。因此，组织管理是质量管理首先应解决的问题，其次是针对医院的医疗服务质量问题作具体的持续质量改进。,二、影响医疗安全管理与医疗质量的因素,1、影响医疗安全管理与医疗质量的因素有：医源性、医
8、疗技术、药源性、卫生学（院内感染、环境污染、食品污染、射线损伤）、组织管理、其他方面等因素。 2、引起医疗不安全和医疗质量不高的具体表现：服务行为随意性太大，表现在说话等方面， 容易给病人及家属造成误解；法律意识淡漠，对病人的知情权、隐私权、人格尊严不够尊重；医疗活动中，违反卫生管理法律、行政法规和规章制度以及诊疗规范和操作常规，过失造成患者人身损害；医疗文件书写不规范，造成在法律上不能举证；工作责任心不强，造成给病人误诊、漏诊、用错药、打错针、误伤器官、体腔遗留物品、推诿急危重病人等，增加了病人的痛苦。,因此，只有通过有效的医疗质量管理，我们才能实现三个提高： 提高医疗质量暨效益 调整管理思
9、路，提高管理水平 提高医务人员待遇，调动员工积极性,三、二级综合医院评审标准中，就医疗质量安全与持续改进（第四章）的要求：,二级综合医院评审标准 （2012 年版） 实施细则适用于公立 细则共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。包含核心条款33条。,仅细则的第四章医疗质量安全管理与持续改进这一章节中，就包含23节；141条；322款，其中包含了核心条款13条，这也是整个细则中内容最多、条款最多和
10、核心条款分布最多的章节。因此也可以说，这一个章节是评审中份量最重，同时也是最容易出现纰漏的章节。,（一）医疗质量管理组织,有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。 院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。 院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。,科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负
11、责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 有科室质量与安全管理工作计划并实施。 有科室质量与安全管理制度并落实。 有科室质量与安全管理的各项工作记录。,推进医院层级管理 规定院内各种关系 规范诊疗活动程序 促成院内信息对称、分享、共享 提高医疗质量，确保患者安全 改善服务形象，避免纠纷生成,推进医院层级管理 规定院内各种关系 规范诊疗活动程序 促成院内信息对称、分享、共享 提高医疗质量，确保患者安全 改善服务形象，避免纠纷生成,临床各科室需要准备的18个记录本：,1、科室质量与安全管理小组工作记录本 2、抗菌药物临床应用管理登记本 3、业务学
12、习与培训记录本 4、疑难危重病例讨论记录本 5、死亡病例讨论记录本 6、医疗纠纷（预警）登记本 7、非计划二次手术登记本,8、出院病人随访记录本 9、“危急值”接收登记本 10、科务会记录本 11、院内多学科综合诊疗会诊记录本 12、单病种治疗控制管理记录本 13、临床路径管理记录本 14、新技术和新项目开展情况登记本,15、医院感染管理记录本 16、健康教育记录本 17、毒麻精药品管理本 18、住院时间超过30天的患者管理与评价登记本以下是科室质量与安全管理小组工作记录本的模板,检查的方法和痕迹记录,28项临床工作人员应知应会材料,1、将对口支援乡镇卫生院及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责
13、任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 2、在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。,3、建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作的，有医院应急工作领导小组，院长是医院应急管理的第一责任人。各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援及防控工作。,4、医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。医务人员熟
14、知并尊重患者的合法权益。 5、医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外，未经本人同意不得向他人泄露患者情况。,6、紧急情况下医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。下达口头医嘱应及时补记。7、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。,8、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。,9、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作
15、流程。建立有医务人员主动报告的激励机制。医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 10、根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%,11、各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 12、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。手术分级授权管理落实到每一位手术医师。手术医师的手术权限与其资格、能力相符。手术医师知晓率100%。,13、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。手术医师知晓率100%。 14、手术主刀医师在术后24小时内完成手
16、术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。,15、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。麻醉医师知晓率100%。 16、麻醉过程中的意外与并发症有及时报告的流程。处理过程应该得到上级医师的指导。处理过程记录于病历/麻醉单中。麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。,17、医院感染控制与环境安全管理程序与措施。有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。有对工作中产生的废弃有害液体统一回收，严禁随意倾倒入下水道。严格区分污染区、非污染区。有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。病理科接触有害品的工作人员定期体检。,18、保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成。病理诊断报告在30分钟内完成。术中快速病理诊断准确率应90%。严禁采用口头或电话报告的方式。术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。 19、开展对临床医师输血知识的教育与培训，每年至少一次。医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。,
