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1、9/12/2018,1例左侧丘脑出血疑难病例讨论重症医学科,病例讨论,一、护理病历讨论的目的 1、通过护理病历讨论对工作中存在的疑难问题给予解决。 2、提高了护士综合分析问题的能力,使护理工作从形式到内涵得到持续改进。 3、通过对运行中危重患者病历讨论，以提高护士护理危重患者业务水准，保证护理工作安全。,9/12/2018,既往病史,患者10年前无明显诱因出现头痛、头晕症状，无黑曚及天旋地转感，尤其在劳累及睡眠差时，头痛、头晕症状较明显，当时未在意，也未予特殊处理，因反复发作，故到昌吉州人民医院就诊，测血压具体不详，诊断为“高血压病”，住院治疗（具体不详），好转出院。,9/12/2018,既往
2、病史,出院后，长期口服降压药物（具体不详），间断监测血压，血压最高150/90mmHg。近2年来，患者停止口服降压药物。于今日2小时前，患者一人在家，因头晕、头痛跌倒在地，急呼家人；家人赶到家后，发现患者意识模糊，呼之能应答，口齿不清，四肢不能活动，未做特殊处理，立即将患者送入我院急诊科。急查头颅CT：丘脑出血。立即给予甘露醇注射液125ml静点一次及呋塞米注射液20mg静脉注射一次。,9/12/2018,既往史,平素健康状况一般，否认糖尿病史，否认脑血管疾病史，无肝炎史、结核史、伤寒史，预防接种史不详，否认手术、外伤、输血史，否认食物或药物过敏史。,9/12/2018,患者基本资料,尤文强
3、男 汉族 50岁，患者2014-01-03 12:20收住我科，体温36.3，脉搏74次/分，呼吸22次/分，血压220136mmHg，意识模糊，呼之能应答，口齿不清，四肢不能活动，未做特殊处理，立即将患者送入我院急诊科急查头颅CT：丘脑出血。立即给予甘露醇注射液125ml静点一次及呋塞米注射液20mg静脉注射一次，立即收住我科进一步抢救治疗，于01-03日15时30分由外一科佘军主任在局麻下行微创穿刺血肿碎吸引流术，放置颅内引流管。定时尿激酶冲洗。2014年1月4日22时体温38.5，给予头部降温，于7日拔出引流管，病人病情加重，由于费用，1月9日家人放弃治疗。,入院体格检查,体温36.3，
4、脉搏74次/分，呼吸22次/分，血压220136mmHg专科检查：入院时患者神志，意识模糊，呼之能应答，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射射迟钝，左上肢肌力 级，右上肢体肌力 级，双下肢肌力 级，双上肢肌张力减低。双下肢肌张力增高，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。,9/12/2018,入院时CT：丘脑出血（量约15ml），双侧基底节腔梗。 电解质 钠离子偏高 肝肾功能 1、尿素氮偏高（11.57mmol/L）2、肌酐（117.1umol/L ）3、尿酸（536umol/L ）血糖 ( 12.1mmol/L)肝肾功能 1、尿素氮偏高,辅助检查,9/12/2018,入院后的治疗及护理,一、
5、治疗上予以降颅压，营养脑细胞，预防应激性溃疡、气管插管呼吸机辅助呼吸、心电监护急性期治疗的主要原则：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。 1. 调控血压 局麻下行微创穿刺血肿碎吸引流术 2. 控制脑水肿 20%甘露醇、呋噻米（速尿） 二、护理上给予基础护理和专科护理及预防并发症的发生。,9/12/2018,护理评估,1病史评估起病情况：起病方式、速度及诱因。病后主要症状治疗与用药情况既往史和个人史 心理-精神-社会状况（病人、家属及照顾者）2身体评估 意识、瞳孔、语言功能、肌力、肌张力， BP、P、 R、T、脑膜刺激征等。,9/12/2018,护理评估,意识状态的评估,9/12/
6、2018,护理评估,Glasgow coma scale评分法 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 疼痛定位 5 刺痛睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 有音无语 2 四肢屈曲 3 无反应 1 四肢伸直 2 无反应 1,9/12/2018,护理评估,瞳孔的观察: 瞳孔的大小 瞳孔的形状 瞳孔光反应 两侧瞳孔是否相等,9/12/2018,常用护理诊断/问题,急性意识障碍 潜在并发症 脑疝、上消化道出血、颅内感染、在出血、压疮 肺部感染等。,9/12/2018,护理目标,病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚 不发生脑疝、
7、上消化道出血，或能及时脑疝的先兆表现和上消化道出血的症状和体征，能采取及时抢救措施 未发生预测到的各种并发症,9/12/2018,护理措施及依据,1急性意识障碍 (1) 休息与安全： 急性期绝对卧床休息，可抬高床头1530，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床栏，适当约束；保持环境安全、安静，避免各种刺激。,9/12/2018,护理措施及依据,(2) 生活护理： 营养支持 肠内营养。 2小时翻身 每6小时口腔护理一次、眼部护理等 保持肢体功能位置,9/12/2018,护理措施及依据,(3)保持呼吸道通畅：仰卧头侧位，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。(4)病情监测：意
8、识、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、电解质、皮肤及营养状况等。,9/12/2018,护理措施及依据,2潜在并发症 脑疝 评估有无脑疝的先兆表现： 如剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、BP升高、P减慢、R不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重。 配合抢救： 输液、快速脱水，监护，保持呼吸道通畅，准备脑室穿刺、气管插管呼吸机辅助呼吸等。,9/12/2018,护理措施及依据,3潜在并发症 上消化道出血 观察有无上消化道出血的表现：呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、柏油样大便、尿量减少、血压下降等。 用药护理,护理措施及依据,肺部感染:定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸。 废用综合征:意识不清或肢体功
9、能障碍引起关节挛缩、肌萎缩。保持肢体功能位，防止足下垂。每日2次被动活动四肢关节及肌肉按摩。,9/12/2018,护理评价,1病人意识障碍加重 2未发生脑疝、上消化道出血、颅内感染、压疮、感染、肢体废用等并发症。,9/12/2018,专科护理措施,1、使用呼吸机辅助呼吸的管理 2、气管插管的护理（吸痰、雾化、气囊的管理）3、引流管的护理,9/12/2018,护理工作中的难点,1、 抢救后生命体征不稳定，病人需要翻身 2、使用呼吸机辅助、头部引流、带尿管如何实施两人翻身法。,结束语,通过讨论，把护理难点、争议的问题进行分析原因，找出护理工作不足，制定可靠的护理措施，避免类似问题发生。在讨论中不仅提高了护理人员的分析能力、判断能力，同时使护理工作从形式到内涵得到持续改进，从而提高护理人员学习的兴趣和分析问题的能力，将被动学习转换为主动学习，亦使以病人为中心的护理服务更个性化、人性化。,
